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病案首页录入对统计指标影响【摘要】 目的 通过修正病案首页的填写,分析病案首页与统计的关系,提高统计数据的准确性。方法 对病案首页在录入过程中存在的问题进行分析提出对策。结果 发现住院登记处、临床医师及护士对首页信息的填写存在的问题,并提出加强科室沟通管理和质量检查、提高病案人员业务素质等措施。结论 通过病案统计室与各相关科室及时周密协调沟通,修正错误,使统计数据具有真实性、准确性和科学性。 【关键词】病案首页;统计指标;影响 病案首页资料是医院最基本的信息,也是反应统计直接接收的最主要的信息来源。患者基本信息是从住院登记处系统产生后,再经过医生工作站、护士工作站及各医技科室等信息通过HIS系统采集,最后由病案统计室统一编码录入而形成病案首页信息,但因为HIS系统各个工作站设计不够协调及临床医师填写首页等诸多问题,造成统计数据有出入,直接影响到统计指标,所以要求我们在录入过程中必须对病案首页存在的主要问题及对统计数据的影响进行分析,并提出相应的改进措施。 1 资料与方法 资料来源于我院2009年8月份的出院病历。 2 病案首页存在的问题及影响 2.1 住院登记处在打印首页时存在的问题 2.1.1 病案号错误 ①多打或少打一个数字;②给重号,患者在过去已在本院住过院,但登记处没有询问患者或详细核对再次入院病案的资料而造成患者一人多号。 2.1.2 姓名错误 ①危急诊入院的患者入院时姓名由别人代写容易出错;②盗用别人的医保卡使用非本人姓名,都直接影响患者基本的查询情况。 2.1.3 其他 如:年龄、身份证号码、性别、患者来源等这些小错误均能导致统计指标的错误。 2.2 管床医生对出院诊断填写有误 2.2.1 诊断名称不规范,不正确 ①诊断过于简单。如:前臂外伤,实际上患者被刀砍伤已累及肱骨髁上开放性骨折,前臂肌腱、神经和血管的损伤;②肿瘤诊断不明确。如:胃癌,实际上是胃窦腺癌;③手术后病例诊断书写混乱。如“肱骨骨折术后取出内固定”,却只写“肱骨骨折术后”,不需要写出损伤与中毒的外部原因却又写出“从高处坠落”,反而在第一次损伤的病历中却没写出损伤与中毒的外部原因;④主要诊断选择错误。 2.2.2 手术名称填写不准确,没有严格按照部位+术式+目的+器械(手法)+入路①无手术操作部位,如骨折开放性复位内固定术;②手术术式不正确,肝癌射频消融术却写成肝部分切除术;③未注明手术入路,如垂体腺瘤切除术,未注明是经额或经蝶入路;④未标明特殊器械,腹腔镜下胆囊切除术却只写胆囊切除术。以上这些情况都直接影响手术分类统计。 2.3 首页的其他项目填写有误 2.3.1 诊断符合情况错误 ①门诊与入、出院诊断相差悬殊,却填符合[1]。如:肺部感染-肺癌;②空项处未空项:病历内无手术信息,对照栏术前诊断与术后诊断、放射诊断与术后诊断却填符合或无对照。 2.3.2 本次住院中发生的药物过敏反应,在病历首页中却未说明。 2.3.3 有输血费却没填写血型、血量及输血次数。 2.3.4 死亡患者抢救成功次数大于患者抢救次数。 2.3.5 并发症和院内感染漏填。以上所述均影响统计数据的真实性和可比性。 3 小结 病案首页是医院统计数据的重要来源,其准确性直接影响统计数据,病案首页涉及的流程较广,从住院登记处到病房医生、护士,最后到病案统计室,因而针对以下问题,我们总结了以下有效的措施: 3.1 病案室与各个工作站进行交流沟通,发现问题要及时通过修改。如:住院登记处发重号或给错号,资料输入有误等,临床医生及护士在填写首页项目不规范或漏填等,病案室工作人员及时通知修改,减少差错的发生。 3.2 病案室与信息中心及时沟通,发现3 d归档不及时,提出合理化建议,共同探讨开发质量监控软件。保证病案的回收及统计及时报表[2]。 3.3 各级领导重视并成立质控小组,对全院每月30%的出院病案要进行质量控制,对于不合格的病案要进行院内公布及与奖金挂钩,以提醒临床师对病案的重视性及主动性,确保病案的高质量,同时也确保了统计数据的真实性、可靠性及科学性[3]。 3.4 加强病案统计的管理 3.4.1 对病案首页录入设专人负责,发现有错误的首页及时与各个工作站联系,耐心地与他们沟通,限时修改。 3.4.2 加强病案统计人员的专业培训每隔一段时间选派有一定病案管理经验的人员外出学习进修深造。经过培训,提高病案管理的业务素质,以便在工作中及时发现并修正不当之处。 同时病案管理人员必须加强自身的工作责任感,对于每份出院病案都要逐一进行认真检查、审核及编码,以提高统计数据的准确率。 随着病案首页的准确录入,病案质量的提高,统计数据