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河北省 社会单位消防安全自查评估表 单 位 名 称 （盖章）： 地 址： 自 查 评 估 时 间： 自查评估人员 （签名）： 审 核 人 （签名）： 评估中介机构 （盖章）： 河北省公安消防总队制 目 录 序 号 内 容 页 码 备注 1 目录 2 2 单位基本情况 3-4 3 消防许可手续情况 5 4 消防安全制度体系自查评估表 6-7 5 单位员工素质自查评估表 8 6 建筑消防安全布局及建筑防火自查评估表 9 7 建筑消防设施自查评估表 10-16 8 消防疏散自查评估表 17 9 内装修自查评估表 18-19 10 灭火器材配置及电气防火防爆自查评估表 20-21 11 自查评估结论及整改情况 22 12 公安消防机构复核情况及意见 23 单位基本情况表 单位名称 单位地址 建筑面积（m2） 耐火等级 消防安全责任人 联系电话 消防安全管理人 联系电话 建筑层数 地上 层，地下 层 建筑高度（m） 消防供电负荷等级 □一级 □二级 □三级 各层使用情况 生产、储存、使用物品名称、类别、数量 消防设施情况 消防设施情况 楼梯间 □有 □无 □敞开楼梯间 数量 □封闭楼梯间 数量 □防烟楼梯间 数量 □室外楼梯间 数量 火灾自动报警系统 □有 □无 报警形式：□控制中心报警 □集中报警 □区域报警 温感探头数量： 烟感探头数量： 可燃气体探头数量： 红外光束探头数量： 火焰探测器数量： 缆式线型定温探测器数量： 自动灭火系统 □有 □无 系统形式：□水 □泡沫 □气体 喷头数量： 消防泵数量： 消防泵参数（流量、扬程）： 通风空调和防排烟系统 □有 □无 排烟风机数量： 排烟风机排烟量： 排烟防火阀数量： 正压送风风机数量： 正压送风风机送风量： 通风空调风机数量： 防火阀数量： 自然排烟口数量及面积： 消火栓系统 □有 □无 室内消火栓数量： 室外消火栓数量： 消火栓泵数量： 水泵结合器数量： 消防水源 □有 □无 □市政供水：市政供水管径： 条数： □消防水池：消防水池容积（m3）： 防火门 □有 □无 等级：□甲级 数量： □乙级 数量： □丙级 数量： 防火卷帘 □有 □无 数量： 灭火器 □有 □无 类型： 数量： 应急照明 □有 □无 形式：□蓄电式 数量： □独立供电式 疏散指示标志 □有 □无 形式：□蓄电式 数量： □蓄光式 数量： 消防许可手续情况 检查项目 检查标准 检查情况说明 结果 合格 不合格 新建、改建、扩建及内装修工程是否办理了《建筑工程消防设计审核意见书》。 建筑施工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后的建筑必须办理。（B） 经消防审核的建筑工程竣工后是否办理了《建筑工程消防验收意见书》。 建筑竣工为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后的建筑必须办理。（B） 该场所开业前是否办理了《消防安全检查意见书》。 公众聚集场所开业前为1998年9月1日实施《中华人民共和国消防法》前的可不用办理，1998年9月1日之后开业的必须办理。（A） 是否进行了消防设施技术测试，并取得《建筑消防设施技术测试报告》。 竣工为1997年3月1日前设有自动消防设施的建筑物可不用办理，1997年3月1日之后的必须办理。（B） 是否进行了防雷防静电检测