骨科专家谈如何治疗骨髓炎好.pdf

骨科专家谈怎样治疗骨髓炎好 急性骨髓炎治疗不当，多发展为经久不愈的慢性骨髓炎。近年来 伴随灾害事故、交通事故的增加，继发于 开放骨折及手术感染的患 者正迅速增加。致病菌多为金葡菌，外伤引起的多系大肠杆菌、变形 杆菌等革兰氏阴 性菌。慢性骨髓炎骨营养中断，造成骨坏死，易形 成死骨，仅用中药及抗生素多不能治愈，多数应手术治疗。 骨髓内 形成脓肿、骨髓内压力增高 ，骨髓内血流中断，骨膜下形成脓肿而 致骨坏死、病理骨折、甚至大段骨 坏死造成的骨缺损。临床上多伴 有继发瘘孔，反复排脓。如瘘孔闭塞，局部就会发热、肿痛、淋巴结 肿大、全 身发热、白血球增高和血沉加快等。如长年瘘孔不闭，极 有可能会发生瘘孔区组织癌变，而不得不截肢。 下列情况应积极手术治疗： （一）局部情况： 1、脓肿形成，包括骨膜下脓肿、软组织蜂窝 组织炎、骨髓内脓肿； 2、瘘孔； 3、死骨； 4、骨不愈合 及假关 节； 5、骨髓内炎性肉芽； 6、畸形； 7、异物如钢板、髓内钉等存 留。 （二）全身情况如： 败血病、恶性变、反复发作。 慢性骨髓炎 因病情不同治疗方法也不同，病灶清除，持续冲洗 是定型的基本方 法，在有充分把握治愈炎 症的基础上，可一期植骨，修复骨缺损； 一期截骨矫形；一期关节成形术；同时以内外固定，使骨得以修复。 对合并关节病变的应该可以一期同时处理尽可能保留关节功能，中药 具有重要治疗价值，可以改善贫血，提高 免疫力，对耐药菌有良好 疗效，不能完全依赖抗菌素。 概述 如局部血运良好，即使有感染，机体对细菌具有防御功能，炎症 也能迅速消退。投入的抗生素也容易达到 骨 病灶部而发挥效力。慢 性骨髓炎的病理特征，就是局部缺乏血运，因此，抗生素不能彻底治 疗炎症。虽然 抗生素的临床应用，对急性骨髓炎的治疗非常有效， 但无论是口服或静脉注射抗生素，对慢性骨髓炎就不那么 明显。由 于慢性骨髓炎骨组织病灶破坏，坏死，周围组织瘢痕，局部血运缺乏， 抗生素不能到达病灶，这是骨 髓炎难治的原因。因此，必须通过手 术清除病灶，改善局部血运，才能使抗生素发挥效力。 首先,从瘘孔 或手术创口内组织行细菌培养，确定细菌种类及细菌敏感性.一般用 青霉素族、头孢霉素族及氨基 糖甙类抗生素。最近MRSA 耐药菌有 不断增加的趋势，不得已也选用四环素族 。但致病菌不能确定的病 例不少， 如不能培养出细菌，就按照耐药菌用药。值得注意的是， 弱毒菌感染也有增加的趋势。多种抗生素并用，及广 谱抗生素大量 应用，确有协同作用，但考虑到副作用及耐药菌的增加，尽可能避免 多组并用，如要并用最好是 选择具有杀菌作用的抗生素。一般认为 抗生素到达骨的浓度低，所以应选择透骨吸收较好的抗生素。 笔者 认为术后应用抗生素4-6周，慢性骨髓炎在术后应用抗生素6周后， 一般血沉,CRP,血细胞已正常化， 如果反复再发瘘孔持续存在，也不 能漫无边际的投入抗生素。应细心研究创口不闭合的原因，决定再次 手术。 抗生素的局部使用，必须和手术结合才有效。持续冲洗及庆 大霉素、先锋霉素、中药链珠均有效，原因是 局部高浓度的抗生素。 术中创面也应撒入抗生素。有时从洗净管间断注入抗生素，但注射时， 应注意逆行感染。 手术治疗法 慢性骨髓炎多数有手术适应症，应按 照其病理状态制定治疗方针，在抗生素的作用下，积极手术治疗。 手术适应症 （一）局部症状 ①.脓肿形成（骨膜下脓肿，软组织蜂窝织炎、 骨髓内脓肿）②瘘孔形成; ③死骨;④骨髓内肉芽 ⑤骨不愈合 ⑥.假 关节 ⑦.畸形 ⑧.异物（髓内钉及钢板等内固定材料） （二）全身症 状①.败血症 ②.恶性变（瘘孔癌、肉瘤）。 根据不同的病态，制定不 同的手术方法。 术前处置及检查呈慢性的病例出现急剧的炎症症状 时，按急性 骨髓炎处理，行局部固定，抗生素及中药应用，在短时 间内可缓解症状。 但如果长期多处瘘孔反复发作，或炎症复发时应 积极手术。笔者认为，不应该等软组织症状消退，体温正常才 手术， 而应按急诊手术处理。为了根治，理必须充分阅片，把握骨病灶的范 围及软组织病灶范围，设计手术 切口。切口应避开神经、大血管及 瘘孔。 全身检查包括 ①. 血液：白血球、C 反应蛋白、血沉、血清总蛋白、A/G 比值、 血糖。 ②. X线检查：平片、断层、瘘孔 造影。CT、MRI尽可能作， 但不列为常规。③. 骨扫描。④. 脓瘘孔细菌培养，药敏试验。手术 方针及处置排脓 慢性骨髓炎治疗的原则 ：充分的病灶清除，刮除髓 内