下斜肌减弱术.DOC

　　（一）下斜肌部分切除术 　　[手术步骤] 全屏显示该表格 图1 图2 　　1.在眼球的颞下象限，距角膜缘9mm，作与角膜缘平行的结膜切口，长为8mm，贯穿结膜、眼球筋膜和肌间膜，直达巩膜（图1），切口必须位于眶下脂肪垫之前。 　　2.将蝇头剪伸入切口，紧贴巩膜，分离巩膜与下斜肌面之间的丝状联系（图2）。 　　3.在直视下钩起下斜肌，先将两个大斜视钩分别伸到外直肌和下直肌附着点后，再同另一小钩钩起结膜眼球筋膜切口的后唇。在切口深处，位于巩膜与后Tenon膜的交界处，可见下斜肌的前缘（图3）。 全屏显示该表格 图3 图4 　　4.用小斜视钩钩起下斜肌的前缘。注意只钩起肌肉的前沿而避免将肌间膜（后Tenon膜）穿通。引起不必要的眶脂肪脱出，产生出血和术后牵引粘连（图4）。 　　5.用剪子或手术刀分离出小斜视钩的尖端露出斜视钩（图5）。 全屏显示该表格 图5 图6 　　6.再用两个大斜视钩代替小斜视钩，将与下斜肌有联系的筋膜层组织从分离干净，露出5～8mm长的下斜肌，撤出外直肌和下直肌附着处的斜视钩（图6）。 　　7.用两个止血钳分开6～8mm距离，钳往下斜肌肌膜（图7）。 全屏显示该表格 图7 图8 　　8.用剪刀或手术刀切除夹在两个止血钳之间的5mm长的斜肌，用电烙器烧灼肌肉断端以后撤走止血钳，使下斜肌退缩（图8）。 　　9.间断或连续缝合结膜切口（图9）。 全屏显示该表格 图9 图10 　　[术中注意事项] 　　1.在下斜肌切除术时很容易残留部分下斜肌肌肉未剪断，因而影响手术效果（图10、11、12）。 全屏显示该表格 图11 图12 　　2.因此在切除肌肉后应仔细检查下斜肌后部，如果发现有窄条肌肉遗留则切除之（图13、14）。 全屏显示该表格 图13 图14 　　3.为了避免这一手术合并症，可在切除肌肉前首先找到下斜肌后缘（图15），另用一个钩钩起遗留的肌肉（图16），与肌肉合并切除（图17）。 全屏显示该表格 图15 图16 　　（二）下斜肌后徙术 　　[手术步骤] 　　1.下斜肌后徙术的切口，定位和暴露方面与切除术同（图18、19、20）。 全屏显示该表格 图17 图18 图19/td 图20 　　2.将两根针和线或一根双针褥线在近外直肌下缘的下斜肌两侧，安置套环缝线（套环缝线安置在距离下斜肌附着点2mm处），注意仔细观察，必须将全部肌肉纤维包括在缝线内，因此必须分离出下斜肌的整个宽度，将肌肉与其下的巩膜完全脱离（图21）。 全屏显示该表格 图21 图22 　　3.剪断下斜肌（图22）。 　　并将其固定在拟后徙处的巩膜上。缝合结膜切口（图23）。 全屏显示该表格 图23 图24 　　[术中注意事项] 　　下斜肌后徙术的优点是可以根据下斜肌功能亢进的程度决定后徙量。为“+”的亢进，则后徙下斜肌6mm；为“++”的亢进后徙下斜肌10mm；“+++”的亢进后徙下斜肌14mm，这是最大的后徙量，但仍不足以纠正“++++”的亢进。Parks的经验是，做6mm后徙时，将离断的下斜肌前角（鼻侧角）缝线固定在下直肌附着点颞侧4mm的结膜上，后角（颞侧角）缝在颞侧7mm处；做10mm后徙时，将前角缝在下直肌附着点颞侧2mm向后3mm处，后角缝线安置在再向后3mm处，做14mm后徙时则将两根缝线缝在颞下涡状静脉穿出巩膜处的两侧。本术的缺点是操作比下斜肌切除术或截腱术更困难。 　　（三）下斜肌断腱术 　　下斜肌断腱术仅将下斜肌与巩膜附着处离断，听其自然退缩，断端无需烧灼，也不用缝线，操作迅速简便，不足处是无法控制断端重新附着的位置。一般趋势是该肌肉附着在原附着点在附近或在外直肌下缘。效果不如下斜肌部分切除术（图24、25）。 全屏显示该表格 图25 　　在所有的垂直肌手术中，下斜肌加强术（折叠术和前徙术）的效果最差，适应证很少，一般很少施行，故不作介绍。