临床试验结案终止撤案申请书 - ntuhgovtw.PDF

NTUHREC_Version ：AF-024/03.0 台大醫院研究倫理委員會 臨床試驗 結案 /終止/撤案申請書 □藥品 □醫療器材 /技術 □其他 計畫編號 中文 ： 計畫名稱 英文 ： 計 姓名 聯絡電話 畫 主 單位 電子郵件 持 人 職稱 傳真 姓名 聯絡電話 聯 絡 單位 電子郵件 人 職稱 傳真 試 單位 聯絡電話 驗 委 電子郵件 託 地址 者 傳真 年 月 日 至 年 計畫執行期限 月 日 □Completed(結案 ): 研究或試驗已結束 ，所有受試者皆已完成研究或 試驗相關程序 執行狀況 □Terminated(終止): 研究或試驗因故無法繼續進行 ，且未來不再執行 □Withdrawn(撤案 ): 研究或試驗尚未納入受試者 ，即因故不再執行 (本欄申請終止 /撤案者須 填寫 ；申請撤案者 ，以下選項無須填寫) 終止/撤案 原因 申請終止案填寫( ) 終止計畫須說明對於受試者權利與福祉之保護措施 、後續之醫療照護 終止計畫之後續處理 安排、受試者是否轉介給其他研究者及如何將研究終止之訊息通知受 說明 試者等事宜 。 本院收 開始 第一 位個案收案時間 ，於______ 年_____月 _____日開始 案期間 結束 最後一位個案收案時間 ，於______ 年_____月 _____日結束 收案人數現況 本院 院外 總計 預計收案數 ： 預計收案數 ：