保护缺血的心肌细胞.PPT

* 第二十五章 抗心绞痛药 一、概述 1. 定义:心绞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暂时缺血缺氧→代谢产物蓄积→发作性胸痛。 2. 典型心绞痛特点： （1）突然发作的胸痛，可放射至左肩；（2）疼痛性质为缩窄性，窒息性或严重的压迫感。重者出汗、面色苍白，常迫使患者停止活动。 （3）常有一定的诱因；（4）历时1-5min；（5）休息或含用硝酸甘油片后，1-3min缓解。 3. 分型：可分为3种。 (1)稳定型心绞痛：多在体力活动时发病，有明显诱因（过劳、激烈运动、情绪激动）。 （2）不稳定型心绞痛：包括初发型、恶化型及自发性心绞痛。可导致心肌梗死或猝死。发病与冠A粥样硬化斑块改变，冠A张力增加和血栓形成有关。可逐渐恢复为稳定型。 (3) 自发性心绞痛：由冠状动脉痉挛所致，与血流贮备量减少有关。常在夜间或休息时发作。 4. 影响心肌耗氧的因素： 心率和收缩力：心率↑，心力↑ ，耗氧增加。 心室壁肌张力：影响最大。与心室容积和室腔内压力成正比，张力越高耗氧越大。 (3)射血时间：是每搏射血时间与心率的乘积，射血时室壁张力最高，射血时间越久，耗氧越多。 血氧供需失衡和血栓形成是心绞痛的病理生理机制，因此改善血氧供需矛盾与抗血栓是心绞痛治疗的药理基础。 凡具有下列作用的药物，均具有抗心绞痛的作用。 (1) 舒张冠A或促进侧枝循环形成而增加供血。 (2)舒张动静脉，降低心脏前后负荷，降低室壁张力。 (3)减慢心率和减弱收缩力。 (4)抑制血小板聚积和抗血栓形成。 5. 药物分类： （1）硝酸酯类：硝酸甘油 （2）? 受体阻断药：普萘洛尔 （3）钙拮抗药：硝苯地平 二、常见抗心绞痛的药物 （一）硝酸酯类 药物：硝酸甘油、硝酸异山梨醇酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和维持时间不同，其中以硝酸甘油（Nitroglycerin）最为常用。 [体内过程] 口服首关消除大。舌下含服易经口腔粘膜迅速吸收，维持20-30min。也可经皮肤吸收。肝内代谢，最后与葡萄糖醛酸结合，从尿排出。 1.降低心肌耗氧量 ①扩张静脉→回心血量↓→心室容积缩小 →心室容积↓ →心室壁张力↓ ； ②扩张动脉→射血阻力↓→心脏后负荷↓ →左室内压下降↓ →心室壁张力↓ 。 【药理作用】 硝酸酯类抗心绞痛机制主要与其舒张血管作用有关 。 2. 改善缺血心肌的供血 ①增加心内膜下的血液供应。通过降低左心室舒张末期压力。 ② 选择性扩张心外膜较大的输送血管，促使心外膜向心内膜下缺血区供血供氧。 ③扩张冠脉及开放侧支循环，增加心肌缺血区的血液供应。 3．保护缺血的心肌细胞: 硝酸酯类释放NO，促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽（CGRP）等物质释放，这些物质对心肌细胞具有保护作用。 4. 抗血栓形成: NO还能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于AS引起的心绞痛的治疗。 [舒血管机理] 硝酸甘油是NO的供体，在平滑肌细胞可降解产生NO，后者与Fe2+结合，激活鸟苷酸环化酶，增加cGMP的含量，进而激活cGMP依赖性蛋白激酶，减少细胞内Ca释放和细胞外内流，松弛血管平滑肌。 舒张血管作用与血管内皮舒张因子（EDRF）相似。 优点：缩小心室容积→心室壁肌张力↓ 缺点：反射性心率↑，合用普萘洛尔可避免。 1. 防治各型心绞痛 ①预防发作：用硝酸异山梨酯或硝酸甘油贴剂等。 ②控制急性发作：舌下含服或气雾吸人，如需多次含服可选用硝酸异山梨酯口服、单硝酸异山梨酯缓释片以及透皮制剂。 ③重症心绞痛：首选硝酸甘油静滴，症状减轻后改为口服给药。 【临床应用】 2. 急性心肌梗死：早期应用可缩小心室容积，缩小梗塞面积。 3. 心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需与强心苷合用。 [不良反应] 1. 血管扩张效应：搏动性头痛、皮肤潮红、心悸、升高颅内压、眼内压、直立性低血压 。 2. 加重心绞痛发作 （剂量大反射性心率↑） 3. 高铁血红蛋白血症（超剂量）：紫绀 4. 连续用药产生耐受性，与生成NO 过程中巯基耗竭有关。（与-SH结合生成亚硝基硫醇后生成NO）。 药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等 （二）? 受体阻断药 【药理作用】 心绞痛时，交感神经活性增强，心力↑，心率↑ ，耗氧量↑ ，心肌缺血缺氧。 1. 降低心肌耗氧量： 阻断心肌β1R →心肌收缩力↓→心率↓→心肌耗氧量↓； 2. 改善心肌代谢：减少心肌对游离脂肪酸（FFA）摄取，使心肌耗氧量降低。 *