案例2012.7.2.ppt

这起事故从发生到伤员全部送到丹阳市人民医院历时40分钟，在抢救时间和措施上都尽了最大努力，不幸的是庄荣锁、陆仁山、庄武忠三人经丹阳市人民医院抢救无效死亡。褚振宽、沈江辉二人经抢救现已治愈出院。 * 三、事故原因分析 (一)直接原因：该厂硝酸铅车间生产中的反应釜产生大量二氧化碳，沉积到新安装转化池内，由于一名安装人员不慎跌落到池底，其它人员相继下池抢救时中毒，这是造成这次急性二氧化碳中毒事故的直接原因。事故发生后，江苏省、镇江市和丹阳市三级的化工部门、卫生防疫部门和医院的技术专家乡次抽取物质进行化验分析， 一致辞认为造成事故的直接原因是化学气体中毒窒息。 【评析】 * 省卫生防疫站派员用进口仪器到该厂取样化验检测未果。丹阳市公安局和江苏省公安厅法医进行尸检也没有明确结论。丹阳市人民医院医疗报告的结论为氨气中毒和慢性铅中毒。化工专家倾向氨气中毒、一氧化碳或二氧化碳中毒。鉴于以上情况，二OOO年一月七日，我们邀请了镇江市化工局、镇江市卫生防疫站，丹阳市人民医院、丹阳市卫生防疫站、丹阳市公安局、江苏丹化集团公司等单位的专家，对事故直接原因进行了分析，专家认为硫化氢、氦气、氮氧化物中毒的可能性小，一致认为死因主要是急性二氧化碳中毒 * （二）事故的间接原因：1、该企业对硝酸铅产品生产过程中，可能产生的有毒有害气体不了解、不清楚，只是依靠聘请的技术人员，在生产过程中没有采取必要的防护措施，是这起事故发生的间接原因之一。2、该项目示通过劳动安全卫生“三同时”审查，产品没有领取《化学危险物品生产许可证》，安全管理不力是这起事故发生的间接原因之二。 * 四、事故的责任分析 1、该厂副厂长硝酸铅车间承租陆筱平忽视安全生产，对该产品的生产特性认识不足，试生产过程管理不当。对这起事故的发生负有主要责任。2、承租方分管技术和经营的负责人戴森林，对该产品的生产特性认识不足，在试生产过程中，对不安全因素采取的措施不力，对这次事故的发生负有重要责任。 * 3、助剂厂厂长、法人代表徐建．将该车间租赁后，放弃了安全管理职责、忽略安全生产，对这是事故负有直接领导责任。4、珥陵镇乡镇企业管理服务站站长张菊生，对该厂的安全生产未进行有效的管理监督，对这次事故负有管理责任。5、珥陵镇党委副书记，经济实业公司总经理陈国强、对企业安全生产管理工作重视不够，抓管理不力，对这起事故负有领导责任 。 * 五、事故处理意见 1、建议珥陵镇政府撤销陆筱平副厂长职务。鉴于此事故发生在乡镇企业，且陆筱平不是国家工作人员，而是承租人，给予经济罚款2万元。2、调查组认为戴森林不适合继读担任该厂硝酸铅生产的技术管理职务，建议珥陵镇政府按程序解聘，并给予经济罚款3000元。 * 3、建议珥陵镇政府对该厂厂长、法人代表徐建给予行政记过处分。4、建议珥陵镇政府对珥陵乡镇企业管理服务站站长张菊生给予行政警告处分。5、建议珥陵镇党委副书记、经济实业公司总经理陈国强向丹阳市行政作出书面检查。6、建议珥陵镇政府责令该企业停产整顿。 * 六、整改措施建议 认真吸取教训，防止各类事故特别是这类事故的发生，建议采取以下整改措施：1、建议丹阳市政府、安委会针对“11．17”事故的发生，立即开展安全生产大检查，要根据各类企业、行业、设备的特点，对全市的安全生产进行全面的拉网式检查，尤其要将全市化工企业的安全生产及对化学危险物品生产许可证领取情况作为重点检查内容。 * 2、建议丹阳市政府及有关部门针对这起事故，采取有效措施，进一步明确新建、改建、扩建工程项目劳动安全卫生“三同时”审查的有关规定和化学危险物品生产许可证的领取，并严格把好审批关。各化工企业必须严格执行，要全面落实各部门和人员的安全生产责任。 * 3、建议丹阳市政府、各有关部门及珥陵镇政府，切实加强对该企业停产整顿情况的检查和督促工作，该项目必须经劳动安全卫生“三同时”审查通过，领取化学危险品生产许可证，达到安全生产的基本条件，并由丹阳市政府批准同意后，方可恢复生产。 * 4、建议丹阳市政府和珥陵镇政府认真吸取“11．17”重大死亡事故教训。举一反三，采取各种有效措施，切实抓好安全生产工作，防止各类事故的发生，特别是要杜绝此类事故的重复发生，为丹阳市及珥陵镇的经济发展创造良好的安全和社会环境。 * THANKS A LOT　!!! * 李某某即到厂部办理“动火证”。因厂安全科的两名干部及4名正付厂长因工外出，李某某便自己写了一张内容为“84号车间需要动火，条装车间一螺旋动火焊接”的便条动火证，去找厂办主任吴某某审批。吴某某说自己无权审批，便和李某某一起找到厂工会主席王某某。王某某不按有关动火管理审批规程询问安全动火准备情况，明知未经厂安全科现场检查分析，擅自越权批准动火，在便条“动火证”上签署“同意动火，注意