院病案首页正确填写.ppt

无输血的输血反应项，用“—”表示。 签名栏内，无实习医师、进修医师等就不必填。用“—”表示 * * 转科科别标志 如果超过一次以上的转科，用“—”连接 表示。如普外—ICU—中医康复。 * 实际住院天数 入院日与出院日只计算一天。 如02.6.12入院，6.15出院， 计住院天数为三天。 * 诊 断 门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 * 入院诊断：指病人住院后由主治医师首次 查房所确定的诊断。 出院诊断：指病人出院时主治医师所做的 最后的诊断。 * 主要诊断： 指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 * 其他诊断： 除主要诊断及医院感染名称（诊断） 外的其他诊断。 * 入院时情况 危：指病人生命体征不平稳，直接威胁病人的生 命，需立即进行抢救的。 急：指急性发病、慢性病急性发作，急性中毒和 意外损伤，须立刻对病人和伤者明确诊断和 治疗。 一般：指除危、急情况以外的其他情况。 * 入院后确诊日期 指明确诊断的具体日期，此确诊是指 临床确诊，非病理确诊，有些疾病至出院 仍不能确诊，可用“—”填写。 * 出院情况 治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完 全恢复；或疾病症状消失，功能只受到轻 微损害。如胃（息肉）病损切除术。 好转：指疾病经治疗后，疾病症状消失，但功能 受到严重损害者。如：肝癌切除术，胃毕 I 型切除术。或疾病症状减轻，功能有所 恢复。 未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶 化。 * 死亡：指住院病人死亡。包括未办理住院手续而实际上已收入院的死亡者。后者不用写住院病历，只写入院死亡记录。 其他：指入院后未进行治疗的自动出院、转院，以及因其他原因而离院的病人。不包括入院后经过治疗的上述情况。 * 非病人（健康人）：A、正常分娩、人工流产； B、住院体检：特殊调查和检查（如传染病筛 选）；C、计划生育手术；D、整容手术者。 随诊治疗（继续治疗）病人，如：按医嘱再次 来院化疗、拆内外固定、颅骨修补、假肢或其 他装置的安装和调整、器官供体。 * 医院感染名称 指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住 院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的 感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的 感染。 当医院内感染成为主要治疗的疾病时，应将 其列为主要诊断，同时在院内感染栏内还要重复 填写。 * 病理诊断 指各种活检，细胞学检查 及尸检的诊断。 * 损伤、中毒的外部原因 指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质， 如意外触电、房子着火、公路上汽车、误服药物中毒。不可笼统填写车祸、外伤等。 * 药物过敏 须填写具体的药物名称， 如无，即写无发现。 * 诊断符合情况 符合： 指主要诊断完全相符或基本符合（存 在明显的相符或相似之处）。当所列 主要诊断与相比较的前三个之一相符 合，计为符合。 * 不符合： 指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。 * 不肯定： 指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法作出判别的。 * 临床与病理诊断符合与否标准 出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。 出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。 病理诊断与临床前三诊断其中之一相符为符合。 * 指病理报告未作诊断结果，但其描述与出院诊断前三次诊断相关为不肯定。 * 抢救与成功 抢救：