持久的妄想障碍.docxVIP

70岁，男主 诉:行为偏激紊乱，疑人加害，夸大吹嘘，反复上诉12年余。 现病史:患者于2003年因其妻子与儿子自杀身亡后出现精神失常，坚信留下的400多万钱财被女儿、女婿和前儿媳骗走，虽与前儿媳签订年抚养协议，其孙子由前儿媳暂时抚养，但患者坚信孙子被前儿媳拐骗卖了很多钱，后派出所为解除其疑虑陪其去看孙子，并说如果想要孙子可以让其抚养，但仍坚信前儿媳伙同女儿一起拐卖孙子，为此多次上访，要求政府帮其解决该问题，曾多次去省政府，北京上访，当地政府及公安部门对其上访内容查无实据，反复劝说解释不要上访但毫无效果。言语夸大，说自己有本事，能做生意，自己挣了好几百万，经常骂女儿，致使女儿多年不与其来往，为维持社会稳定由其政府领导送入院，由于中期结账报销再次办理入院手续，为自愿住院。 患者有高血压病9年余，现服(得高宁)硝苯地平缓释片(Ⅰ） 降压治疗；患糖尿病5年余，现服盐酸二甲双胍肠溶片、瑞格列奈片(诺和龙）、阿卡波糖片降糖治疗；患冠心病5年余，现服复方丹参片、(拜阿司)阿司匹林肠溶片对症治疗；患者经常腰背部疼痛一直外用壮骨麝香止痛膏治疗。长期便秘用开塞露治疗。患者因吸烟患有慢性支气管炎受凉易喘，长期服用硫酸沙丁胺醇片平喘治疗。住院期间查出脂肪肝、肝内小囊肿（多发）、胆囊结石、双肾囊肿（多发）。 患者自发病来，无情感高涨及低落相交替情况，无自伤、自杀及损物行为。饮食量一般，晚睡眠减少，小便正常。无高热、头痛、剧烈呕吐。 既往史:患者有高血压病9年余，患糖尿病及冠心病5年余，具体情况见现病史；患者腰背部疼痛一直外用壮骨麝香止痛膏治疗。长期便秘用开塞露治疗。患者因吸烟患有慢性支气管炎受凉易喘，长期服用硫酸沙丁胺醇片平喘治疗。住院期间查出脂肪肝、肝内小囊肿（多发）、胆囊结石、双肾囊肿（多发）。无严重感染、高热、中毒、抽搐及昏迷史，无脑炎及脑外伤史，无重大手术史，无输血史，无肝炎、结核等传染病史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:同胞二人，行大，幼年情况不详，小学文化，毕业后在家中务农，有时做些小生意，患者自成年个性偏执，与人关系紧张，道德败坏，本村称他“老花疯”，有烟酒嗜好，一日吸烟2包，9年前查出高血压，自行停烟酒。患者平素性格偏激，固执，异于常人。 婚育史:适龄结婚，育3女1男，其妻子及儿子均因与其生气后自杀而亡。3个女儿性格固执，好与他人生气。 家族史:据村民讲其父有精神病史，表现不详，妻子及儿子均自杀身亡，余家庭成员无精神病，神经症、癫痫及精神发育迟滞，犯罪及性格异常者，家庭关系紧张，经济状况一般。供史者签字：已核对上述内容，我确认上述内容真实有效。签字： 日期：体 格 检 查T 36.4℃ P 82次/分 R 19次/分 BP 130/90mmHg老年男性，一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常，无畸形。巩膜无黄染，眼睑无浮肿，两侧瞳孔等大等圆，直径0.25cm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，听力正常，外耳道无脓性分泌物。鼻无畸形，通气良好。口唇无紫绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血，牙齿大部分脱落。颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，节律规整。触诊未触及胸膜摩擦感。叩诊未见异常。听诊双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。听诊血管无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及。无移动性浊音。肠鸣音正常。肛门、直肠未见异常。外生殖器无异常。脊柱无畸形。四肢无畸形，运动无障碍。全身肌力、肌张力正常。腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯基征、脑膜刺激征未引出。精 神 检 查 患者在病房内衣着整洁，貌龄相符，表现安静，被动接触好，对治疗、查体、护理合作，个人生活尚能自理，偏食，不爱吃青菜。意识清，时间、地点、人物定向正确，无自我意识障碍，未引出感觉、知觉及感知综合障碍，语量偏多，思维联想未见异常，有夸大妄想，说自己有本事，挣了好几百万，有被害妄想，认为女儿、儿媳都不好，坑他的钱，把他的孙子拐卖了，内容荒谬，无明显思维逻辑障碍，注意力集中，情绪稳定，记忆、智能无障碍，行为偏激，意志活动无明显增强，不承认有病，无自知力。辅 助 检 查未做。初步诊断:1、持久的妄想性障碍，其他的2、高血压1级3、2型糖尿病4、冠心病5、便秘6、腰背痛7、慢性支气管炎8、脂肪肝9、肝囊肿10、胆囊结石11、双肾囊肿主 诉:情绪低落、多疑敏感8年，加重6天。 现病史:患者于8年前无明显原因出现多疑，怀疑其妻有外遇，渐出现情绪低落，唉声叹气、打嗝，