母婴保健申请登记书申请书.doc

母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位 （章） 法定代表人 （章） 登记号 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 机构性质 申请日期 年 月 日 批准文号 字( )第 号 中华人民共和国卫生部制 附表1 填 表 说 明 1、此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。 3、附表2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、附表2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、附表2服务对象 填写要求同4。 6、附表2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、附表3在科室设置情况表的口内用划“√”方式填报。 8、附表3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的，应填报到所列二级科目、未划分二级学科(专业组)的，只填报到一级服务科目；未开展的服务科目不必填报。 9、附表4在每项空格中请写相应项目的人数。 10、附表4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术考核合格证书》的医疗保 健技术人员。 11、附表5 设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的医疗设备标准，逐项填写。 附表2 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级：　级 等 登记号 (医疗机构代码) 口口口口口口口口口口口口口口口口口口 所有制形式(1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 　　　 ( 　 ) 隶属关系　(1)中央属(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区 (盟)属关系 (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 　　　　( 　) 主管单位名称 服务对象(1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会十境外人员 　　 ( 　 ) 机构地址 电话 传真 邮政编码口口口口口口 法 定代表人 姓名 性别口男口女 主要负责人 姓名 性别口男口女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式　　　　口社区母婴保健口门诊口住院口家庭病床口巡诊口其他 床位数 备注 附表3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在口中划“ ∨” 代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集