事故报告书.PDF

事 故 報 告 書 組 合 員 証 公立千 所 属 所 名 記 号 番 号 組 合 員 氏 名 療 養 者 氏 名 平成 年 月 日 事 故 発 生 場 所 事故発生年月 日 時 分 事 故発 生 の状 況 被 害 の 状 況 組 合員 証 の使 用 １．使用 した ２．使用 しない （加害者負担） 療養経過 傷病名 療養 見込期 間 現在 の療養 経 過 と今後の療養 療 養 見込期間を記入 のこと 経 過 名 称 初 診 年 月 日 平成 年 月 日 最初 に治療 医 を受 けた医 入 院 入院 所在 地 の別 （平成 年 月 日） 療 療 機 関 外 来 外来 機 名 称 初 診 年 月 日 平成 年 月 日 そ の 後 関 入 院 入院 転 医 した医 療 機 関 所在 地 の別 （平成 年 月 日） 外 来 外来 住 所 １．当傷病は公務外である 加 害 者 氏 名 ２．当傷病は公務上である イ 未申請 加害者より賠償を ロ 申請中 ○で囲む 受けた内容の内訳 ハ 認定済 以上のとお り報告します。 公立学校共済組合千葉支部長 様 平成 年 月 日 印 組合員氏名 ○ 上記の記載事項は事実と相違ないことを認めます。 平成 年 月 日 職 名 所属所長 印 氏 名