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事故発生报告书-skk
事 故 発 生 報 告 書 専務 事務局長 室長 部 長 ・ 課 長 係 長 ・ 主 任
（ 平成 年 月 日 ）
〔新・山・秋〕
共 契約証書番号 ― ―― ― 共済期間 ： 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
済 会社名 担 当 者
契 TEL：TEL 契 車両登録№ 車種 共済種別 対 人 搭 傷 対 物 車 両
約 約 無 制 限 無 制 限 免責金 万円 対
者 報告者 詳 積 載 量 限度額 億円 万円 億円 免責金 人
細 および
免責金
【フリガナ】 ｔ 万円 万円 万円 万円 搭
運転者名 自 自賠社名 証明書番号 期 間 年 月 日 ～ 年 月 日 傷
〔 男 ・ 女 〕 才 賠 契約締結年月日 年 月 日
事故日
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