疗 费 用 审 核.ppt

* 费用审核重点环节和方法 费用支付复核验收 审核目的：保证基金支出的合理性、原则性、准确性，审核合格的，填写拨付审批表 操作方法：对所有项目的费用支付，经办人员应按政策规定进行复核 特殊项目费用 审核目的：保证基金支出的合理性、原则性、准确性 操作方法：先填写申报表，报领导批准后支付 * 费用审核的方式 审核人员深入定点医疗机构，检查其提供的病历、费用清单等相关资料 现场审核：审核人员根据定点医疗机构通知，到病人床头，检查病人是否真实，是否患有定点医疗机构所称的疾病及疾病的严重程度 * 费用审核的方式 网上审核：将审核所需要主要相关资料，如病历、费用清单、处方、出院小结等，通过网络传递给新农合审核人员，审核人员在网上对资料进行审核 电话审核：往往用于异地、特别是用于县外就医的费用审核，经办机构主要通过电话与病人在外地就医的医疗机构联系，验证病人提供的资料是否真实、准确 * 费用审核的技巧 一致性审核 处方与医嘱的一致性 各种检查单与费用清单的一致性 定点医疗机构提供的补偿资料与定点医疗机构财务收入的一致性 结算金额与参合农民实际得到补偿的一致性 * 费用审核的技巧 真实性审核 经办机构查证是否存在虚挂病人、分解住院等。可由县经办机构在乡（镇）招聘专管人员，在乡级专职从事费用审核工作，做到事前审核、事终审核 * 费用审核的技巧 特例和关键点结合审核 特例是指特别优良或特别不良的极端情况；关键点是指医疗服务行为中必须注意的重点项目。结合两者进行审核有利于将注意力集中到关键点的特例上，如对住院费用、检查费用和药品奇高、奇低的病例认真进行检查，提高审核的效率 * 一般采取通报形式，包括一般情况通报，个案通报，有关数据汇总资料通报 。 信息反馈的形式有以下三种 ：现场反馈、书面反馈 、网上反馈 。 信息反馈内容 ：费用 、质量 定点医疗机构的费用审核信息反馈 * 监管策略1 实现费用限额管理。主要包括：次均处方费用限额、例均住院费用限额、单病种最高费用限额、基本药物目录外药品费用所占比重限额、补偿范围外费用所占比重限额等。 加强用药管理。建立基本用药目录、实行药品统一招标采购、限定目录外用药比例、限定住院药费的比例、鼓励使用成本较低的中药、限定药品最高价格、特殊用药事前审批、目录外用药知情同意等 * 监管策略2 严格审查、审批、审核制度。医疗机构准入审查、医生执业资格审查。特殊用药、特殊检查事前申报/审批制度；入出院标准、用药、诊疗服务、费用等合理性的审核；成立专家委员会对用药目录和诊疗项目论证，并对实际服务进行审核；建立查房制度，实行事前审核、事中审核与事后审核相结合；首诊、首科、首院负责制，落实责任。 民主监督。补偿方案、补偿受益情况、医疗机构费用水平、药品与医疗服务价格的公开公示制度；目录外、补偿范围外服务的病人知情同意签字制度；每日清单制、医疗费用签字确认制等。 * 监管策略3 严格奖惩制度。对推诿、拖延、截留转诊病人的医院予以处罚；不严格执行诊疗用药标准、分解收费、乱收费的、弄虚作假、补偿范围外费用未经患者确认的、其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为应予以处罚。 * . * 医　疗　费　用　审　核 . * 医疗费用审核的意义 对新农合医疗费用的认真审核和有效控制，有利于保障合作医疗基金安全、取信于民，有利于促进定点医疗机构的健康发展，确保参合农民的切身利益。 * 费用审核原则 依法审核原则 实事求是的原则 效率原则 公开公正公平的原则 全过程审核原则 权责一致的原则 审核回避原则 * 费用审核的依据 《病历书写规范》、 《执业医师法》、《处方管理办法》、 《抗菌药物临床应用指导原则》 山西省新型农村合作医疗基本药物目录 山西省医疗服务项目价格 山西省新型农村合作医疗诊疗项目与医疗服务设施管理暂行办法 （晋卫[2008]55号） 山西省《新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》 （晋卫[2008]54号） 山西省关于调整新型农村合作医疗补偿方案的通知 （晋卫农卫[2008]17号） * 审核的内容 对定点医疗机构的审核 对参合农民的审核 特殊项目审核 支付责任审核 * 费用审核内容1 对定点医疗机构的审核 定点医疗机构资格 住院标准 治疗方案 用药检查 收费标准 诊疗与药品补偿范围 起付线和补偿比例 鉴定自费药品、自费检查、自费治疗项目 * 审核的内容2 对参合农民的审核 是否有要求不必要的特殊检查，如一些高新检查项目 是否选择超标准的医疗服务项目和治疗方案、贵重药品 是否小病大养、无病拿药，虚挂住院 是否借证就医、冒名就诊