11动物实验申请表-104年版 - 中山大学- 研究发展处 - 国立中山大学.doc

動物實驗申請表(Animal Use Protocol) 2014年月修訂版（ 2014 version）University - Institutional Animal Care and Use Committee 請打字填寫，手寫不受理（Please ype, Handwritten forms will be returned!）實驗填寫(IACUC Use Only) 申請表編號（Protocal No.） 收件日期(Date of Receipt)： 核准日期(Date of Approval)： (必填，學生或助理) E-mail：_______________________________ 二、單位： 實驗地點： 三、計畫/課程/試驗名稱： 類別：□醫學研究類 □藥物及疫苗類 □健康食品類 □農業研究類 □教學訓練類 □其他類別 註：是否申請教學訓練計畫□否。 □填寫附件。 姓名 職稱 參與實驗期限 具有動物實驗相關技術與經驗年數 1 2 3 動物別/品系a 使用量/年 動物來源b 動物飼養場所 是否需要繁殖d 1 例如：國內繁殖場(國家實驗動物中心) 2 3 註a： 保育類野生動物請加註，並另依野生動物保育法相關規定辦理。 註b：1.動物來源可能為國內外合法繁殖場(例如國家實驗動物中心，樂斯科生物科技有限公司，美國JAX實驗室…等)、其他國內外研究機構之轉讓與贈與(例如美國或歐洲的大學，EMMA…等)、小型私人繁殖場及野外捕捉等，請說明動物來源，再由照護委員會(小組)評估適當性與合法性。 2.自野外捕捉之動物請加註，並另說明來源地區、隔離檢疫方式及隔離期間；取自民間市場者，必要時須比照辦理。 註c：如飼養。 □否。 □ 八、如飼養場所不是動物中心時， 請說明飼養場所之設備與飼養管理措施。若是託養於所屬 機構之外的場所，原則上須提供該場所經核准營業之證明文件。如動物需携出動物中心進行實驗，每次需提出申請，請填寫附件C。 九、 動物飼養： □ 由動物中心專人負責 □ 由實驗室人員負責 □ 由託養場所負責 如由實驗室人員負責， 請說明其對動物飼養之背景與訓練。 十、請簡述本研究之目的： 請以非醫學專業的語詞敘述，使一般的人士皆能明瞭。 十一、請以動物實驗應用3Rs之替代及減量原則，說明動物實驗試驗設計、實驗動物需求、動物種別及數量之必要性： （一）活體動物試驗之必要性，以及選擇此動物種別的原因： （二）法源依據： （三）參考文獻： （四）說明動物實驗試驗設計(動物分組方法、每組使用動物數量等)： 十二、請以實驗動物應用3Rs之精緻化原則，說明實驗中所進行之動物實驗內容： （一）實驗物質之投予、採樣方法及其頻率： （二）動物之保定、禁食、禁水、限制行動（如代謝籠、跑步機、行為實驗）的方法及時間： （三）麻醉（鎮靜）方法、劑量、投藥、手術方式： （四）如何使動物之緊迫或疼痛降至最低（例如：使用鎮靜劑或止痛劑、添加環境豐富化物件等，並依疼痛標準級別與實驗目的，描述動物疼痛處理方式)： 十三、如有使用管制藥品，需先向衛生署申請使用許可，並依規定管理使用。管制藥品分級及 品項，請見動物中心網站。2.手術時請填寫高醫動物中心外科和麻醉記錄表 (注射或吸 入性麻醉)，□無使用管制藥品 □有使用管制藥品 □ 尚未申請。 □ 已申請，審核中。 □ 申請通過。使用管制藥品之許可證號 十四、動物手術是否進行術後照顧？手術進行術後照顧 手術進行術後照顧 請說明術後動物觀察項目包括止痛抗生素給予及生理功能之監測及負責之人員。是否需重複對同一動物進行多次手術(Multiple surgery)？如是，請詳細說明其原因。 術後是否給予控制感染及疼痛之藥物？是，請說明藥物名稱、投藥方式、劑量及頻率 □ 不是，請說明其原因 十、動物是否需限制飲食或飲水？