2 广州市“菁英计划”留学项目申请书.doc

附件2 广州市“菁英计划”留学项目申请书 申请人姓名： 申请留学类别： 所学专业： 申请留学专业： 学习（工作）单位： 申请留学学校： 申请导师姓名： 推荐导师姓名： 申请日期： 广州市“菁英计划”留学项目领导小组办公室制 2017年4月 一、基本信息 姓名（中文） 姓名（拼音） 贴照片处 性 别 出生日期 身份证号 出生地 民 族 婚姻状况 最高学历 最后毕业学校 最后毕业时所学专业 已获最高学位 获最高学位时间 获最高学位方式 学习（工作）单位 单位类别 入学（工作）时间 在读年级（在册学生填写） 学习（工作）单位地址 所在院系（在册学生填写） 学习（工作）单位邮编 电话 家庭通讯地址 家庭通讯邮编 家庭联系电话 移动电话 电子信箱 个人简历（主要学习和研究经历，参加社会志愿工作及参与团队协作的经历）： 二、申请留学情况 申请留学院校 世界排名 排行榜名称 申请留学类别 攻读博士学位□ 博士生联合培养□ 申请留学专业 具体研究方向 重点资助学科专业代码及名称 计划留学日期 申请留学期限 申请资助期限 计划留学单位是否收取注册费及其他费用 费用名称 费用金额 是否享受过国家留学基金资助 最后一次资助出国日期 最后一次资助回国日期 是否同意定向培养 所在单位部门如具有以下情况，请列出具体名称： 国家重点学科 国家/教育部重点实验室/ 工程中心 国家重大项目 三、外语水平 外语语种 外语程度 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 考试种类 考试时间 总成绩 分项成绩 四、国内接受高等教育或进修经历 时 间 学校/单位名称 主修专业/内容 学习方式 所获学位/证书 五、境外学习/工作经历 时间 学习/工作所在地区/单位名称 经费来源 在外身份 学习/从事 专业 使用语言 六、国内工作经历 序号 起止时间 工作单位 职务 备注 七、主要学术成果 1. 著作/论文 题目 发表时间 刊物名称 卷/期/页 收录情况 主要 合作者 排名 2. 专利 名 称 批准时间 专利号 批准号 排名 3. 承担或参与科研项目 名 称 时 间 项目编号 批准立项部门 排名及职责 4. 获得奖励情况 名 称 时 间 等级 授奖部门 八、研修计划 九、国外导师 导师姓名 专业技术职称 职 务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页： 简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。） 十、国内导师 导师姓名 专业技术职称 职 务 国内或国际知名组织中任职情况 个人网页： 简介（主要包括： 工作经历、主要研究领域；近5年出版的著作及发表的重要论文、主持的重点科研项目及所获重要学术成果、奖励。） 十一、申请人保证 上述各项中所提供的情况真实无误。如被列入广州市“菁英计划”留学项目培养对象，本人保证遵守本项目各项资助规定，并承诺不接受本项目外的其它资助。 申请人签字： 日期：