3-1“末期肾衰竭病患治疗模式选择之充分告知机制”评量标准 各透析院 .doc

3-1『末期腎衰竭病患治療模式選擇之充分告知機制』評量標準 各透析院所有告知新發生之末期腎衰竭病患不同治療模式的義務，並於衛教後請病患填寫滿意度調查表。末期腎衰竭治療模式衛教內容須包含：透析通路和原理、透析場所、透析時間、透析執行者、透析可能產生的症狀、透析適應症及禁忌症、透析之飲食/血壓/貧血控制、腎臟移植的原理和主要執行院所、移植的優缺點、移植適應症及禁忌症、移植後抗排斥藥物簡介、其它(居家照護、社會福利等)。 各透析院所於每季申報季報告時一同上傳下列資料： 院所本季新透析病患人數： 人 院所完成末期腎衰竭治療模式衛教及滿意度調查之新病患人數： 人 末期腎衰竭治療模式衛教完成率之計算公式如下： 完成率(%) = (本季末期腎衰竭治療模式衛教完成人數/本季新透析病患人數)(100 % 評分方式： 完成率 評分 ≥ 90％ 10 ≤ 75% ~ 90% 8 ≤ 60% ~ 75% 6 60 0 選擇安寧緩和醫療： 個案因罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免， 年 月 日 醫院/診所名稱︰ 病患來源︰□ 門診 □ 住院 病患姓名︰ 病歷號碼︰ 性別︰□ 男 □ 女 身分證字號︰ 出生年月日︰　　年　　月　　日 病患教育程度：□不識字□小學□初中□高中□大專□研究所 病患家庭狀態：□未成年受扶養□有職業獨立工作□因病修養半工作狀態 □因病無法工作□退休獨立生活□年邁或因病受照顧 陪同家屬︰□ 配偶 □ 子女 □ 兄弟姊妹 □ 家長 □ 其他: 衛教內容( 確實執行項目請打勾)︰ 腹膜透析 血液透析 □透析通路和原理 □透析通路和原理 □透析場所/時間/執行者 □透析場所/時間/執行者 □透析可能產生的症狀 □透析可能產生的症狀 □適應症及禁忌症 □適應症及禁忌症 □飲食/血壓/貧血控制 □飲食/血壓/貧血控制 □其它(居家照護、社會福利等) □其它(居家照護、社會福利等) 腎臟移植 □移植的術前評估 □移植的優點和缺點 □移植的併發症 □適應症及禁忌症 □移植後抗排斥藥物和門診追蹤簡介 □其它(居家照護、社會福利等) 3-3『末期腎衰竭治療模式衛教』病患滿意度調查表 您覺得衛教的時間足夠嗎？ □非常足夠 □足夠 □普通 □不足夠 □非常不足夠 您對衛教的方式滿意嗎？ □非常滿意 □滿意 □普通 □不滿意 □非常不滿意 您對衛教內容瞭解嗎？ □非常瞭解 □瞭解 □稍微瞭解 □不瞭解 □非常不瞭解 整體而言，您覺得衛教對您選擇末期腎衰竭治療模式是否有幫助？ □非常有幫助 □有幫助 □普通 □沒有幫助 □完全沒有幫助 病患或病患家屬簽名︰ 衛教者簽名︰ 3-4 選擇安寧緩和醫療意願書 選擇安寧緩和醫療意願書 本人 ____________ 罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，而且病程進展至死亡已屬不可避免，特依安寧緩和醫療條例第四條、第五條及第七條第一項第二款之規定，作如下之選擇：一、願意接受緩解性、支持性之醫療照護。二、願意在臨終或無生命徵象時，不施行心肺復甦術（包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為）。立意願人：簽????名：______________??國民身分證統一編號：________________ 住（居）所：____________________________電話：_______________在場見證人（一）：簽????名：____________??國民身分證統一編號：_______________ 住（居）所：____________________________電話：_______________在場見證人（二）：簽????名：______________?國民身分證統一編號：______________ 住（居）所：____________________________電話：_______________法定代理人：（本人為未成年人時，法定代理人請簽署本欄）：簽????名：______________??國民身分證統一編號：_____________ 住（居）所：____________________________電話：_______________醫療委任代理人：（由預立醫療委任代理人代為簽署時，請簽署本欄）簽????名：_____________??國民身分證統一編號：______________ 住（居）所：___________________________電