中山火炬开发区博士及留学人员登记表 - 中国中山留学人员创业园.doc

编号： 中国中山留学人员创业园 创业启动经费申请表 公司名称： 项目名称： 申 请 人： 联 系 人： 联系电话： 二O 一 年 月 日 中国中山留学人员创业园 申报说明 一、根据中山市有关留学人员归国创业的文件精神，制定本申请表，各申请人须如实填写。 二、本申请表中“编号”由中国中山留学人员创业园统一编制和填写。“公司名称”是指已获得入园资格的企业名称。 三、留学人员资格：1、国家公派、自费出国学习并取得国家承认硕士以上学位人员；2、在国内取得硕士以上学位或中级以上专业技术职务任职资格后，到国外高等院校、科研机构工作、学习1年以上，取得一定成果回国的访问学者和进修人员；3、在港、澳、台地区留学和进修学习的同等条件人员；4、经认定审批的其他同等条件人员。以上留学人员须提交相关的身份认定材料。 四、创业启动经费支持留学人员创办的科技型中小企业，且同时符合以下条件：1、企业依法设立，注册地址和营运总部设在留创园内；2、留学人员须拥有30%及以上股份并担任高层管理职务，所持股份可以是资金股或者技术股，由工商行政管理部门出具股份证明；3、留学人员拥有或与他人共同拥有所投资项目相关技术 申请人基本情况 姓 名 性 别 出生年月 国 籍 留学国别 专 业 最高学历 证件号码 证件名称 职 务 企业名称 本人学习和工作经历（从大学开始） （请注明相应的起止时间、毕业院校或工作单位、专业和学历或工作职位） 企业其他主要负责人的基本情况说明 （请注明相应的起止时间、毕业院校或工作单位、专业和学历或工作职位） 企业基本情况 企业注册资本 营业执照号 企业注册地 企业经营地址 企业目前人数 电话 传真 通讯地址 E-mail 开户银行 银行帐号 主要技术和产品（项目）情况 （含技术来源、技术领域、知识产权、研发条件、项目进展情况等） 企业的发展现状 （含产品的市场拓展、企业融资、企业管理等） 前期资金投入情况（万元） 初期投资总额 合计 固定资产 流动资金 初期投资来源说明 法人代表签名： （单位盖章） 留 创 园 意 见 （盖章） 建议资助金额： 年 月 日 专 家 评 审 意 见 是否同意支持： 建议资助金额： 专家签名： 年 月 日 市 人 力 资 源 和 社 会 保 障 局 意 见 （盖章） 资助金额： 年 月 日 创业启动经费附件列表 请提供如下附件材料，并把申请表和附件材料一齐装订： （一）项目可行性报告或商业计划书； （二）留学人员的身份和学历证明材料： 1.如在国外完成硕士或以上学历，请提供由教育部留学服务中心出具的《留学人员国外学历学位认证书》； 2.如果为访问学者或者进修人员，请提供国内学历或学位证书，以及国外高等院校或科研机构出具的进修或工作经历的有效证明，中国驻留学国使领馆出具的进修、访问学者的有效证明等材料； （三）企业营业执照副本； （四）组织机构代码证； （五）国、地税务登记证副本； （六）公司章程； （七）验资报告； （八）申请企业自有资金投入及使用证明（如固定资产投入和研发投入证明等）； （九）附有企业公章的最近三个月财务报表（包括资产负债表、利润表以及现金流量表）；申请企业成立一年以上的，须提供经会（审）计事务所审计的本企业上年度审计报告或财务报表； （十）其他材料，主要包括：项目获立项文件、知识产权、技术成果证明材料、查新报告、检测报告、用户使用报告、技术合作协议或合同、产品获奖报告及其他相关证明材料。 2 1 7 2