休克的临床监测.ppt

休克是什么 是低血压？ 是血容量不足？ 是缺氧？ 是组织灌注不足？ 是脏器功能障碍？ 是有效循环容量不足，组织器官微循环灌注急剧减少为基本原因的 急性循环衰竭综合征 是循环系统不能维持组织足够的氧和其他营养物质供给，导致细胞和器官功能障碍的临床综合征 如何描绘休克的全貌 综合征 呼吸、循环、消化、中枢神经、泌尿、凝血、免疫、内分泌等 共 性 表现为急性循环衰竭 都有原因 都有组织缺氧代谢 均存在不同程度的器官和细胞代谢受损和功能障碍 均有从全身到细胞不同水平的病理改变 个 性 原因不同 循环血流动力学改变特征不同 细胞功能代谢改变程度不同 患者的基础情况不同 对治疗的反应不同 预后不同 休克的分类 根据病因分类： 创伤性休克 心源性休克 神经性休克 感染性休克 过敏性休克 休克的分类 根据严重程度分类 轻度：早期可逆性（代偿性休克） 心排出量↓---儿茶酚胺↑--微血管收缩 中度：晚期可逆性（失代偿性休克） 心排出量↓---血管扩张----失代偿—血压↓ 重度：难治性休克 组织长时间持续灌注不足---细胞膜功能改变—DIC 对补液已无反应 休克的分类 根据血流动力学分类 低容量性休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克:肺动脉栓塞、心包缩窄或填塞等原因使心排出量下降 混合性休克 休克的病理生理改变 休克的临床表现与分期 休克的诊断标准 ⑴有诱发休克的病因； ⑵意识异常； ⑶脉搏细速，100次/分或不能触及； ⑷四肢湿冷，胸骨部位皮肤指压阳性（指压后再充盈时间2秒），皮肤出现花纹，粘膜苍白或发绀，尿量0.5ml/kg.h ⑸收缩压90mmHg； ⑹脉压20mmHg； ⑺原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上 符合以上⑴，以及⑵⑶⑷中的两项，和⑸⑹⑺中的一项者可诊断为休克 休克的治疗原则和目的 原则：及早诊疗，尽快查明病因并给予相应处理，维持重要脏器功能，密切监测。对危及生命的休克，早期积极救治优先于明确诊断 目的：维持休克易损器官血流；保证生命器官血流灌注；纠正电解质紊乱和酸碱平衡 措施：给氧、监护、扩容、升压、纠酸、寻找并纠治病因、防治并发症 休克的治疗 一般治疗 扩容治疗是休克治疗最重要的环节 病因治疗：消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要 血管活性药物的应用 纠正酸中毒 其他：抗生素、利尿等 反映休克的指标 全身性指标 生命体征：T、P、R、BP 周围灌注指征：口唇结膜色泽、皮肤指端的温度色泽、毛细血管再充盈时间等 氧相关指标：饱和度、氧分压、全身氧输送、氧消耗等 全身代谢：乳酸、碱剩余、pH、血糖等 局部性指标： 局部灌注和代谢：胃粘膜内pH、组织氧分压 组织特异性酶：心肌酶、转氨酶等 脏器功能指标：肌酐、胆红素等 试图用这些指标描绘休克的完整模样，使我们从不同的层面、不同角度理解休克的共性和个性 但没有一个金指标可以概括这个全貌 休克的监护 一般监护 动态观察心率、血压、血氧饱和度、呼吸的变化趋势 休克指数：脉率/收缩压(mmHg). 0.5多无休克；1.0-1.5有休克; 2.0严重休克 意识状态：神志清晰，安静，查体合作。如出现烦躁不安，意识恍惚为预警 周围循环：肢端温暖，毛细血管充血反应良好。保暖状态下肢端湿冷为预警 休克的监护 一般监护 体温：36.0-38.5。＜36℃或＞39 ℃为预警 口渴：消失或减轻。口渴继续加重为预警 尿量的监测 测量并记录每h尿量、尿比重以及利尿剂的使用时间 尿量＞0.5ml/kg/h，有逐步增加趋势，尿比重由浓缩过渡到正常，提示液体复苏有效 CVP波形 a 心房收缩产生 X 心房舒张 c 三尖瓣关闭产生轻度压力增高 v 右心室充盈同时右心收缩 Y 右心室舒张期 CVP临床意义 组成部分 1.右室充盈压 2.静脉内壁压或静脉内血容量 3.静脉外壁压或静脉收缩压 4.静脉毛细血管压 Does Central Venous Pressure Predict Fluid Responsiveness? A Systematic Review of the Literature and the Tale of Seven Mares Marik P E et al. Chest 2008;134:172-178 (1966~2007Y,24/213) This systematic review demonstrated a very poor relationship between CVP and blood volume CVP/ΔCVP should not be used to predict