住院医疗互助保障金给付申请表 - 上海市职工保障互助会.doc

上海市职工保障互助会 住院医疗互助保障金给付申请表 参保单位名称 参保编码 申请单位联系人 联系电话 被保障人姓名 身份证号码 给 付 项 目 1. 在职住院 □ 2. 退休住院 □ 3. 住院起付标准补助金 □ 4. 住院天数补助金 □ 5. 综合保障计划 A类□ B类□ C类□ D类□ 治疗起止日期 年 月 日至 年 月 日 医疗费收据张数 给付原因 01 癌症 03 尿毒症 06 血透 07 腹透 08 放、化疗 14 肾移植抗排异 15 癌症中医药 16 同位素 17 介入 18 精神病 21 肾移植 00其他 付款方式 银行付款 请在付款银行后方框中打√，并填写相应银行帐号： 一、退休住院 1、本市养老金帐户 ①上海银行□ ②邮政储蓄银行□ ③农业银行□ ④农商银行□ ⑤中国银行□ ⑥建设银行□ ⑦光大银行□ ⑧民生银行□ 2、非养老金帐户 ①上海银行的本市活期储蓄存折或借记卡□ ②中国农业银行上海市分行的活期储蓄存折或借记卡□ 二、在职住院类 ①上海银行□ ②交通银行市职保会联名卡□ ③农业银行□ ④上海工会会员服务卡□ 划账付款 单位名称： 银行帐号： 开户银行： 经办人： 申请单位盖章： 年 月 日 受理人： 审核人： 上海市职工保障互助会盖章 年 月 日 申 请 保 障 金 须 知 一、申请条件： 1、必须是参保单位的在职/退休职工，且已参保本会的相关保障计划； 2、必须符合保障计划中保障责任条款的有关规定。 二、申请方式：（本会不直接接待被保障人及其家属） 1、在职职工： 由参保单位至本会办理给付手续） 三、申请时间： 出院五个工作日后，在职职工由参保单位至本会办理给付手续；退休职工个人可至各街道（镇）工会服务点提出给付申请（无医保信息的除外）。 注：自医疗费收据出具之日起2年内不申请给付即告失效。 四、申请材料： 1、被保障人的身份证复印件； 2、在职职工：本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件和复印件（“门诊大病”不需要提供原件和复印件）。 退休职工：本市医疗机构出具的医疗费专用收据原件（“门诊大病”不需要提供原件和复印件）。 3、在职职工：上海银行或农业银行的本市借记卡、活期存折“户名”页复印。本会地址：市：2000网址：咨询电话：