全民健康保险洗肾总额总额支付制度品质确保方案.doc

全民健康保險門診透析總額支付制度品質確保方案 行政院衛生署96年7月27日衛署健保字第0960033452號函核定 行政院衛生署97年6月5日衛署健保字第0970026545號函核定 行政院衛生署98年7月3日衛署健保字第0980074567號函核定 行政院衛生署99年5月4日衛署健保字第0990068390號函核定 確保門診透析總額支付制度(以下稱本制度)實施後， (以下稱保險人)每年應針對本制度各分區保險對象就醫可近性、醫療服務品質滿意度等情形進行調查，其調查內容之設計，應會同門診透析總額聯合執行委員會研訂，並得委託民意調查機構辦理，其調查結果經整理後，提供西醫基層總額及醫院總額受託單位參考。 保險人每年應統計分析民眾申訴及其他反映案件數之變化情形。 西醫基層總額及醫院總額受託單位應於本制度實施後，建立民眾諮詢、申訴及其他反映案件處理機制，並與保險人共同廣為宣導。 各分區保險對象就醫可近性及醫療服務品質滿意度，如有下降且達統計上顯著差異，或申訴及其他反映案件顯著增加，經保險人檢討結果認為有歸責於透析院所者，應函知所屬西醫基層總額或醫院總額受託單位立即督導改善，並逐案追蹤。 三、專業醫療服務品質之確保，配合「透析醫療服務品質提升計畫」辦理。(附件) 四、透析醫療服務品質監控與輔導： 所列品質指標項目，可參考前述專業醫療服務品質指標的發展狀況，逐年檢討修訂。 保險人應將前述醫療服務品質監測指標及醫療費用相關資訊，出版各分區業務組「報告卡」(Report card)，以供保險人與西醫基層總額、醫院總額受託單位，共同輔導透析機構持續性改善服務品質，並供保險對象查詢參考。 五、透析醫療服務風險監控機制之建立： 醫療機構利用率及支付標準每點支付金額變動之監控：保險人應按季分析透析醫療服務利用率及平均每點支付金額，並於次季製成報表，函送西醫基層總額受託單位、醫院總額受託單位、行政院衛生署(以下稱衛生署)及全民健保費用協定委員會(以下稱費協會)。 每點支付金額容許變動範圍暫定為正負百分之五，若每點支付金額變動比率不在上述容許範圍內，保險人應會同門診透析總額聯合執行委員會共同檢討原因，必要時提出改進對策，並進行輔導改善。 基層醫療機構與醫院之醫師與病人流動之監控： 為避免透析醫療實施總額支付制度後，因病人(或醫師)大量流入(或流出)基層醫療機構或醫院就醫，進而影響透析醫療機構服務可近性及品質，保險人應定期提出下列監控指標： 1.每季提供基層透析醫療機構透析次數(或總點數)及醫院透析次數(或總點數)占全體透析次數(或總點數)之比率。 2.每季提供基層醫療機構與醫院腎臟專科醫師數之變動，即基層醫療機構腎臟專科醫師與醫院腎臟專科醫師人數比。 六、獎懲： 本方案所訂各項醫療服務品質指標的執行結果，納入次年度門診透析總額協商因素的一項參採數據。 前述醫療品質與民眾健康改善因素若為正值時，保險人與西醫基層總額、醫院總額受託單位，得將該協商因素成長率部分用於支付標準之調整，以直接獎勵提升品質，其餘保留於年度結束時，依門診透析機構醫療服務品質指標執行達成率分配之。 七、本方案送費協會備報請衛生署核定後，由公告實施，洗腎總額支付制度醫療服務品質指標（HD部分） 指標項目 積極性目標值 檢驗頻率 監測頻率* 監測方法 監測單位 指標定義或監測內容 一、人口學資料 1. 病患總數 每三個月 每三個月 院所申報 保險人或台灣腎臟醫學會 2. 年齡(mean, ± SD) 每三個月 每三個月 院所申報 保險人或台灣腎臟醫學會 3. 年齡≧65歲者 每三個月 每三個月 院所申報 保險人或台灣腎臟醫學會 個案數; 百分比 4. 糖尿病腎病病人數 每三個月 每三個月 院所申報 保險人或台灣腎臟醫學會 個案數; 百分比 5. 死亡個案數 每三個月 每三個月 院所申報 保險人或台灣腎臟醫學會 個案數; 病患轉院後三個月內死亡者，其死亡記錄權責歸屬原轉出之院所，但轉入之院所有告知死亡個案之病歷摘要至原透析院所之義務。 二、保險對象就醫權益 1.醫療品質滿意度調查 每年 每年 問卷調查 保險人 建議應增列病患自覺之健康狀況 三、專業醫療服務品質 1. 血清白蛋白（Albumin） 1. 受檢率≧90% 2. 合格為 3.5 gm/dl (BCG)或 3.0 gm/dl (BCP) 百分比 30% 3. 全國合格率應80% 每個月 每三個月 資料分析 保險人或台灣腎臟醫學會 受檢率、全體平均值 低於3.5 gm/dl (BCG法)之百分比。【若以BCP法測量則為低於3.0 gm/dl之百分比】 2. Kt/V 1. 受檢率≧90% 2. 合格為 1.2百分比 10% 3. 全國合格率應80% 每三個月 每三個月 資料分析 保險