全民健康保险被保险人之年满二十岁卑亲属续保申报表.doc

全民健康保險被保險人之年滿二十歲卑親屬續保申報表 收 件 章 分區業務組 業務組 民國 年 月 日 申報 投保單位代號 民國 年 月份第 號表 被　保　險　人 基 本 資 料 年 滿 二 十 歲 二 親 等 內 直 系 血 親 卑 親 屬 被 保 險 人 姓 名 國民身分證統一編號 (居留證號碼) 眷屬姓名 國民身分證統一編號 (居留證號碼) 出生年月日 續 保 原 因 （請勾選，如說明三） 備註 年 月 日 S P A H G 投保單位名稱： 通 訊 地 址： 電 話： 負 責 人： (印章) 經 辦 人： (印章) 健 保 署 填 用 受 理 資料鍵錄 資料校對 歸 檔 批頁號 填表時，請參閱背面說明。 填表說明： 一、被保險人二親等內直系血親卑親屬（子女、孫子女、外孫子女）年滿二十歲具有本說明第三項所列原因之一者，得繼續以眷屬身分參加全民健康保險。 二、請於眷屬年滿二十歲的當月底前，由投保單位填寫本表1份送分區業務組辦理續保，並影印1份留存備查。 三、續保原因欄請依下列規定勾選： 四、投保單位應詳細審查被保險人所提具有續保原因的證明文件影本，並將證明文件影本留存備查。 五、眷屬的續保原因消失時，應辦理轉出，並改以適法身分投保；續保原因變更時，則應填寫本申報表辦理變更。 六、被保險人二親等內直系血親卑親屬，於年滿二十歲後才具有上述原因合於眷屬身分投保者，請另填投保申報表辦理投保。 七、本表請以掛號郵寄（請將掛號執據貼於存底聯保存）或派人專送。 健保承保專用表格郵寄單位及地址 郵寄單位 （健保署轄區業務組） 地 址 投保單位所在地 衛生福利部中央健康保險署 臺北業務組 10439 郵寄請寄： 10099台北郵政30-200號信箱 衛生福利部中央健康保險署 北區業務組 32005 桃園縣中壢市中山東路3段525號 桃園縣、新竹市、新竹縣、苗栗縣 中區業務組 40709 台中市西屯區市政北一路66號 衛生福利部中央健康保險署 南區業務組 70006 台南市公園路96號 衛生福利部中央健康保險署 高屏業務組 80759 高雄市九如二路157號 衛生福利部中央健康保險署 東區業務組 97042 花蓮市軒轅路36號 單位地址： 單位名稱： 電 話： 投保單位代號： 衛生福利部中央健康保險署 業務組啟 表號：承表P 單位圖記或 印信 黏貼裝訂請勿超過此裁切線 代碼 原 因 S 在學就讀且無職業 P 受監護宣告尚未撤銷 A 領有身心障礙手冊且不能自謀生活 H 罹患符合本法所稱重大傷病且無職業 G 應屆畢業自當學年度終了日起一年內且無職業或服兵役退伍自退伍日起一年內且無職業 請貼足 郵票 掛號郵寄 黏貼裝訂請勿超過此裁切線