动静脉内瘘建立后的血流动力学变化 - 中华肾脏病杂志.pdf

中华肾脏病杂志2015年10月第31卷第10期 ChinJNephrol,October2015,Vol.31,No.10 ·797· ·综述 · 动静脉内瘘建立后的血流动力学变化 王立华 姜埃利 魏芳 动静脉内瘘（arteriovenousfistula，AVF）是血液透析患 （3）静脉内膜增生加速，特别是当内瘘建立后，局部低剪 者的生命线，其功能不良主要表现为内瘘狭窄、流量不足 切力会诱导内膜增生，同时局部静脉狭窄也会导致内膜 或闭塞等，早期诊断和干预对延长血管通路的寿命十分 增生；此外，手术期间的静脉内膜损伤也会诱导静脉狭 关键。有研究发现，AVF内血流动力学的变化会影响血 窄，从而导致内膜增生[8] [9] 。Robbin等 通过对建立内瘘患 管通路的成熟及预后。血液动力学究竟如何影响血管的 者的血管直径进行了2月的观察，当静脉内径﹥0.4 cm和 生理功能以及相关并发症的发生和发展，进而引发血管 内瘘血流量﹥500 ml/min时，95%的患者能满足透析需 重构，已成为近年来国内外研究的热点问题，其具体机制 求。但随着时间的延长，这些参数不会继续增加。静脉 尚未完全阐明。我们就AVF血流动力学方面的研究进展 狭窄和侧枝静脉的出现是导致AVF失败的两个重要因 综述如下。 素。而早期应用血管内介入技术可以及时挽救AVF，使 之重新开放。 一、血管结构与血流量的改变 2.血流量变化与剪切力：AVF建立后，血流量会增加 1.血管内膜及直径的改变：在患者肢体远端建立AVF 至原来的30倍[10]。目前评价AVF成熟的标准尚不统一， 时，出现血栓形成或成熟不良的概率为20%～50%。避免 有以下两种观点：一种观点认为内瘘流量最低能达到 出现该问题的常规方法是术前行肢体血管超声检查，筛 350～450ml/min，单次透析能维持3～5h。另一种观点认 选出适合的血管和位置。AVF建立后血流量的情况涉及 为AVF建立4个月后内瘘流量最低能达到300ml/min ，并 很多因素，包括血管分布因素，如血管直径和长度；血管 能连续进行8次有效透析治疗[11]。内瘘建立后血流量的 网结构，如静脉侧枝数量和血管数量；毛细血管床的阻力 增加与压力阶差和总血管阻力有关。据统计发现当内瘘 以及吻合口的结构等[1]。 建立后，若为挠动脉头静脉吻合，其挠动脉血流量会从平 Allon和Robbin等[2]研究了1977至2002年动静脉内瘘 均20ml/min增加至300ml/min。1周后内瘘流量可增加至 的手术成功率，发现早期失败率为25%，平均1年初始存 539 ml/min，而平均剪切力会从5～10dyne/cm2 增至24.5 活率为70%。影响动静脉内瘘功能的主要问题是狭窄， dyne/cm2。尽管既往认为血管直径越小，内瘘成功几率越 其原因主要来自于内膜的增生。增生机制分为上游事件 低，但有研究发现即便当动脉直径为3mm时，内瘘仍有 和下游事件。上游事件包括内皮细胞和平滑肌细胞对刺 可能失败。也有研究发现内瘘成功率与术后第1天的内 激和损伤的反应；下游事件包括反应引起的黏附分子，趋 瘘血流量有关[12] [13] 。Dixon等 认为动静脉血管扩张以及血 化因子和炎性反应介质的移动，白细胞黏附，平滑肌细胞 流迅速增加的速率