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医疗保险有关知识讲座 内容框架 • 医疗保险基本知识 医疗保险分类 计算机医保标识种类 参保人员就医费别及透支方式 13种特殊疾病介绍 • 医疗保险就医管理规定 • 医疗保险管理流程中的奖惩细则 Part 1 医疗保险基本知识 ( 一)分类 • 主城区城镇职工基本医疗保险 • 离休干部医疗保险 • 新型农村合作医疗 • 异地医疗保险 • 地方军队干休所医保 • 工伤保险 • 公费 • 商业医疗保险 主城区包括渝中区、大渡口区、江北区、沙坪坝区、九 龙坡区、南岸区、经开区、高新区 （二）计算机医保标识种类 • 药品：甲类、乙类、限门、限工伤、限 二线、限专、限二专 • 诊疗项目及服务设施：甲类、乙类 （三）参保病人就医费别及透支方式 • 主城区费别“医疗保险”，持绿色医保证，可按预 交金的40%透支 • 普通离休干部费别“医疗保险”，持蓝色医保证， 门诊医保办根据自费金额透支 • 省部级离休干部费别“医保记帐”，持咖啡色医保 证，不需透支，医院全额垫付 • 异地医保、新农合、工伤保险、公费、商业保险 不透支全额垫付医疗费用 • 地方军队干休所费别“医保记帐”，持介绍信，不 需透支，医院全额垫付 （四）13种特殊疾病介绍 • 癌症病人晚期的放、化疗和镇痛治疗 • 肾功能衰竭病人的透析治疗 • 肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植后抗排异治疗 • 糖尿病1型、2型 • 系统性红斑狼疮 • 高血压 • 冠心病 • 脑血管意外后遗症 • 支气管哮喘、慢支炎伴肺气肿、慢性肺源性心脏病 • 肝硬化（失代偿期） • 再生障碍性贫血 • 精神分裂症、心境障碍、偏执性精神障碍 Part 2 医疗保险管理相关规定 （一）下发的文件 • [2002]院医字第075号《医疗保险等就医管理 办法实施细则》 • [2004]院医字第229号《关于加强医疗保险病 人就医管理的通知》 • [2005]院医字第090号《执行重庆市基本医疗 保险和工伤保险药品目录的通知》 • [2006]院医字第150号《医疗保险病人就医管 理补充规定》 2005年7月编印了《医疗保险文件汇编》 (二)具体医保管理相关规定 • 门诊管理 • 急诊管理 • 住院管理 门诊管理 1、在医保病历中详细记录病情、诊疗方法及用药情况 2、离休干部，必须根据前次开药剂量和病情严格开 药，处方上一律要参保人员或家属签字同意认可。 3、特殊疾病特殊管理，不得将不属于特殊疾病的检查、 药品、治疗等纳入特殊疾病支付。（如高血压病人，不 得将感冒用药纳入高血压疾病支付，感冒用药只能按医 保普通疾病支付）。 4、门诊常见病处方（普通处方）不超过5天给药剂量， 急性疾病处方不超过3天给药剂量，慢性疾病处方不超 过14天给药剂量，特殊疾病处方不超过30天给药剂量。 急诊管理 • 参保人员到急救部就医，急救部医师除 以认真执行门诊有关规定外，应严格把 握急诊危重病就医范围。属于统筹危重 病的，抢救时间在三天内未住院治疗者 其医疗费按门诊特殊病种处理，住院者 抢救费用计入住院费中，必须详细书写 抢救病历，并由主治医师以上人员签字。 不属于统筹危重病的，医疗费用按自费 处理。 重庆市城镇职工医疗保险市级统筹门（急） 诊危重病范围 • 猝死、心肺脑复苏、昏迷、休克、晕厥、急性眩晕综合症、急性 心肌梗塞、心绞痛、急性心力衰竭、严重心律不齐、高血压危象、 急性呼吸窘迫综合症、支气管哮喘急性发作、哮喘持续状态、咯 血、肺栓塞、自发性气胸、急性上消化道出血、急性胃扩张、胃 肠道穿孔、自发性食管破裂、急性胰腺炎、胆石症急性发作、急