口腔手术局部麻醉说明书 - 澄清医院.doc

病歷號碼: 性別:男(、 女 ( 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 品項代碼 中文品名 英文品名 單價=P 數量 =Q 金額 =P*Q 許可證 字號 FALSNWAVE1RY 銳能非球面推注式人工水晶體 ASPHERIC INJECTABLE ACRYLIC LENS INJECTION SYSTEM 衛署醫器輸字第018578號 。 、、、病歷號碼: 性別:男(、 女 ( 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 副作用： 如同一般手術也具有危險性,白內障手術與水晶體植入術可能引發的併發症有:角膜內皮細胞受損、、、、、、、。 中文品名 英文品名 單價=P 數量 =Q 金額 =P*Q 許可證 字號 FALSNWAVE1A1 可舒視明智慧型非球面人工水晶體 ACRYSOF ASPHERIC NATURAL IQ SINGLE PIECE IOL 衛署醫器輸字第012467號 使用原因： 因醫療需要且符合健保署已納入給付同類特殊材料之適應症及使用規範，經醫師詳細說明並充份瞭解後，自願使用較昂貴且未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料。為減少保險對象之負擔，由健保署按已納入給付同類特殊材料之支付金額支付，其餘差額同意由立同意書人負擔。 產品特性： 可舒視明智慧型非球面人工水晶體由軟式Acrylic材質所組成，。、、、病歷號碼: 性別:男(、 女 ( 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 副作用： 如同一般手術也具有危險性,白內障手術與水晶體植入術可能引發的併發症有:角膜內皮細胞受損、、、、、、、。。病歷號碼: 性別:男(、 女 ( 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 品項代碼 中文品名 英文品名 單價=P 數量 =Q 金額 =P*Q 許可證 字號 FALSNT0RC2A1 可舒妥瑞明散光矯正人工水晶體 ACRYSOF IQ TORIC SINGLE PIECE NATURAL IOL 衛署醫器輸字第020482號 使用原因： 因醫療需要且符合健保署已納入給付同類特殊材料之適應症及使用規範，經醫師詳細說明並充份瞭解後，自願使用較昂貴且未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料。為減少保險對象之負擔，由健保署按已納入給付同類特殊材料之支付金額支付，其餘差額同意由立同意書人負擔。 產品特性： 可舒妥瑞明散光矯正水晶體由軟式Acrylic材質所組成，。、、、病歷號碼: 性別:男(、 女 ( 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 副作用： 如同一般手術也具有危險性,白內障手術與水晶體植入術可能引發的併發症有:角膜內皮細胞受損、、、、、、、。。。。 中文品名 英文品名 單價=P 數量 =Q 金額 =P*Q 許可證 字號 FALSNMULT2A1 可舒視然銳視非球面軟式單片型人工水晶體 ACRYSOF IQ RESTOR MULTI FOCAL INTRAOCULAR LENS 衛署醫器輸字第020423號 使用原因： 因醫療需要且符合健保署已納入給付同類特殊材料之適應症及使用規範，經醫師詳細說明並充份瞭解後，自願使用較昂貴且未納入全民健康保險給付範圍之特殊材料。為減少保險對象之負擔，由健保署按已納入給付同類特殊材料之支付金額支付，其餘差額同意由立同意書人負擔。 產品特性： 可舒視然銳視非球面軟式單片型人工水晶體由軟式Acrylic材質所組成，。 、、、病歷號碼: 性別:男(、 女 ( 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 副作用： 如同一般手術也具有危險性,白內障手術與水晶體植入術可能引發的併發症有:角膜內皮細胞受損、、、、、、、。。。。 病歷號碼: 性別:男(、 女 ( 出生日期:西元 年 月 日 姓 名: 門/急診(、住院( 床 號: 品項代碼 中文品名 英文品名 單價=P 數量 =Q 金額 =P