器官捐献自愿书 - 达州市红十字会.doc

中国人体器官捐献自愿书 登记机构： 四川省 红十字会 编号： 人体器官捐献是拯救他人生命的高尚行为，是“人道、博爱、奉献”精神的崇高体现。我已了解人体器官捐献的基本常识和有关政策法规，我自愿在身故后无偿捐献器官。 我保证填写的以下信息准确真实，并承诺：如在以下信息发生变更或个人意愿发生变化时，及时告知登记机构。 本人相关信息： 姓名： 性别： 出生年月： 民族： 学历： 职业： 移动电话： 固定电话： 证件类型： 证件号码： 现居住地： 邮政编码： 户籍地址： 邮政编码： 家属姓名： 与本人关系： 移动电话： 固定电话： 我自愿捐献：肾脏□ 肝脏□ 心脏□ 肺脏□ 胰腺□ 小肠□ 其它（ ） （用√代表同意，用×表示不同意，用○表示待定。） 以上决定是否征得家属的同意和支持：是 □ 否□ 自愿捐献者签名： （手印） 。 年 月 日 人体器官捐献自愿书填写须知 当您产生要在身故后捐献人体器官的意愿时，就值得被我们所有的人尊敬，因为这是一个可以挽救很多生命的行为，给许许多多的家庭带来希望。请仔细阅读以下内容：