指定自立支援医疗机关指定申请等手续要领.doc

様式２ 指定自立支援医療機関変更届出書（病院及び診療所?訪問看護事業者共通） 医療機関等の名称及び所在地 名　称 医療機関コード 所在地 担当している医療の種類※ （該当に○印） 育成医療?更生医療（　 　　　　　　　　　　　） 病院及び診療所　?　訪問看護事業者 変 更 事 由 （該当に○印）　 ① 医療機関の名称（共通）　　　　② 医療機関の所在地（共通） ③ 開設者の住所（共通）　　　　　④ 開設者の氏名又は名称（共通） ⑤ 標榜している診療科目（病院＊）　⑥ 担当しようとする医療の種類（病院＊） ⑦ 担当する医師又は歯科医師（病院）　⑧ 担当する薬剤師（薬局） ⑨ 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（病院＊） ⑩ 自立支援医療を行うための入院設備の定員（病院＊） ? 調剤のために必要な設備及び施設の概要（薬局＊）　? 職員の定数（訪問） ? 役員の氏名、生年月日及び住所（共通） （共通）：全てに共通　（病院）：病院及び診療所のみ　（薬局）：薬局のみ　（訪問）：訪問看護のみ ＊：育成?更生医療のみで、精神通院医療は除く 変 更 内 容 変更事由番号: （　　　　） 新 〔変更日〕 　　年　 月　 日 旧 変 更 内 容 変更事由番号: （　　　　） 新 〔変更日〕 　　年　 月　 日 旧 変 更 内 容 変更事由番号: （　　　　） 新 〔変更日〕 　　年　 月　 日 旧 　上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成17年法律第123号）第64条の規定に基づき変更の届出を行うべき事項に変更が生じたため届出を行います。 　また、同法第59条第３項で準用する同法第36条第３項（第１号から第３号まで及び第７号を除く）の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。 　　　　　年　　月　　日 　　　　　　　　　　　　　　　　開　 設 　者 　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所 　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は名称　　　　　　　　　　　　　　　印 　　　横　浜　市　長 ※　届出事項については、各所管部署（育成医療及び更生医療は健康福祉局医療援助課、精神通院医療は健康福祉局障害企画課）に、別に届出書を提出すること。 ※　保険医療機関コードの変更を伴う場合には、変更内容と併せて内容欄に記載すること。 （第４号様式の記入要領） １　医療機関の所在地（共通）???変更事項② 　　育成?更生医療を担当する病院及び診療所または薬局が届出を行う場合は、併せて⑨または?の届出も必要となる（所在地が住居表示の変更の場合は、⑨または?の届出は不要）。 　　なお、医療機関の名称と所在地の両方が変更となる場合は、変更届（第４号様式）で はなく、新規申請（第１号様式から第３号様式）となるので留意されたい。また、併せて、変更前の医療機関の廃止届出書（第５号様式）も提出すること。 ２　開設者の氏名又は名称???変更事項④ 　　別紙誓約書（開設者の氏名（法人の代表者等）が変更となる場合） ３　担当する医師又は歯科医師（病院）???変更事項⑦ 経歴書（別紙１）、医師免許証の写し及び研究内容に関する証明書（別紙３） 　　上記の他、下記医療については、経歴書にそれぞれを添付すること。 　　※　腎臓に関する医療の場合は、「人工透析に関する専門研修?臨床実績証明書」（別紙４） 　　※　小腸に関する医療の場合は、「中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書」（別紙５） 歯科矯正に関する医療の場合は、歯科矯正診療実績数（別紙11） 心臓移植に関する医療心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、（別紙６）又は（別紙７）による臨床実績等に関する証明書 ※　肝臓移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法を担当しようとする場合は、（別紙８）又は（別紙９）による臨床実績等に関する証明書 ※　腎臓移植に関する医療の場合は、腎移植症例証明書（別紙10） ４　担当する薬剤師（薬局）???変更事項⑧ 　　経歴書（別紙１）及び薬剤師免許証の写し ５　自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（病院）???変更事項⑨ 　　別紙２ ６　調剤のために必要な設備及び施設の概要（薬局）???変更事項? 　　薬局の見取図 ７　役員の氏名、生年月日及び住所???変更事項? 　　別紙13 ８　その他 　　変更内容が保険医療機関コードの変更を伴う場合には、変更内容と併せて内容欄に記載すること。 　別紙1－１ 経歴書 学位 　 フリガナ 氏名 　印 生年月日 現住所 　 関係学会加入状況 　 期間 任免事項 年　　月～