第3章-房室旁路超常传导.pptVIP

房室旁路超常传导 浙江大学医学院附属第二医院心内科 吴 祥 超常传导(supernormal conduction) 系指心脏细胞受抑制时出现的一过性反常传导改善现象。 该现象可发生在心脏传导系统的任何部位，但临床上以束支及房室交界处多见，罕见发生在肯氏束内。 房室旁路超常传导典型病例 患者女性，33岁，因反复心悸胸闷17年，活动后气急1年入院。1月前曾昏厥一次。家族中无类似病史。 查体：T 36.2℃，P 60次/min，R 20次/min，BP 95/75mmHg (1mmHg = 0.133 kPa)。神志清，无紫绀，心率60次/min，律不齐，心界向左扩大，未闻及病理性杂音，肺清，腹软，肝脾未触及，下肢轻度浮肿。 图1 12导联心电图示：窦性心律，完全性房室传导阻滞，完全性A 型预激综合征，偶见室性早搏。 图2 动态心电图记录：窦性心动过缓伴不齐，三度房室传导阻滞，  预激综合征。A行有一房性早搏，B行有一室性早搏。 图3 动态心电图记录。A：窦性心动过缓，室性逸搏（VE）。B：  窦性心动过缓，室性逸搏（VE），室性融合波（F）。 图4 动态心电图记录。A：窦性心动过缓，窦性停搏，室性早搏， 室性逸搏。B：短串室速，室性融合波。 图5 模拟II导联示：房室通道高度阻滞（仅4次下传），旁路 2:1~3:2下传，偶见房性反复搏动。 图6 模拟II导联示：窦性心律，房室通道高度阻滞，旁路2:1阻滞。 图7 模拟II导联示：窦性心律，房室通道高度阻滞，交界性逸搏  及逸搏心律，旁路几乎阻滞（仅2次下传），旁路前向超常传导。 本例心电图诊断 窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦性反复搏动。 A型完全性预激，旁路前向传导二度—高度阻滞，偶见旁路逆向传导及前向超常传导。 二度—高度—三度房室传导阻滞。 室性早搏、室性逸搏、短串室速、室性融合波。 房室交界性逸搏及逸搏心律。 不典型室内传导阻滞。 房室旁路超常传导机理 房室旁路电生理特征 房室旁路与正常房室结组织的电生理特性不同，而与普通心肌类似，属于快反应纤维，传导速度快且固定，通常表现为“全或无”传导形式，快速的心房冲动要么传导，而无传导延缓，要么突然阻断，在心房率较快时则可出现2:1传导阻滞，却不会出现频率依赖性传导速度递减特征，故如出现二度Ⅰ型房室传导关系，可排除房室旁路的存在。 短不应期旁路 大部分房室旁路不应期较短（约≤350ms），且可随前一心动周期的缩短而缩短，即心率越快旁路不应期越短，但缺乏心室保护作用。因此，当心房率过快时旁路能允许全部或大部分激动传入心室，可引起危险的快速心室率，尤其是在预激伴发房颤时，房室旁路前传有效不应期＜270ms，称为超短不应期旁路，容易产生快心室率反应，甚至可恶化为心室颤动而危及生命。 短不应期旁路的临床意义 短不应期旁路的电生理特征为不应期短、传导速度快、无递减性传导表现，它是预激综合征并发折返性反复性心动过速及房颤时，发生快速心室反应的电生理学基础。 长不应期旁路的概念 Rosenbaum等发现，有些具有房室旁路的患者仅在心率较慢时才出现预激的心电图表现，而在心率加快时预激波消失。电生理研究发现，此种房室旁路具有相当长的不应期，其顺传的不应期可长达600-1000ms，甚至更长，因此作者提出长不应期房室旁路的概念。 长不应期旁路的电生理特征 长不应期旁路的电生理特征为不应期长、传导速度慢、且有类似房室结组织的频率依赖性及递减性传导特点，可呈现快频率依赖性3相阻滞和慢频率依赖性4相阻滞。递减性传导仅表现在单向传导如前向传导或逆向传导，很少呈双向性递减性传导。 长不应期旁路的临床意义 长不应期旁路的这些特征可解释间歇性预激和隐匿性预激。现已证实，旁路也具有自律性功能，可形成各种自律性异位激动，如起源于旁路的早搏、并行心律及逸搏或逸搏心律。 理论上，凡可发生传导阻滞的部位均有发生超常传导的可能，故推测房室旁路超常传导可能由肯氏束慢旁路形成。 * * A B A B VE VE F VE VE F A B CM II CM II CM II * *