脓胸的诊断与治疗.ppt

脓胸的诊断和治疗 胸外科 钱可宝 一 脓胸的概念 胸膜腔受致病菌感染，形成脓液的积聚 二 脓胸的分类 急性脓胸 病程的长短 慢性脓胸 化脓性 病原致病菌的不同 结核性 其他特异病原性脓胸 局限性（包裹性）脓胸 胸膜腔受累的范围 全脓胸 脓胸的分类 三 急性脓胸 （一）病因 胸膜腔继发性感染，病因有： 〈一〉肺部感染：约50％的急性脓胸继发于肺部炎性病变之后。肺脓肿可直接侵及胸膜或破溃产生急性脓胸。 〈二〉邻近组织化脓性病灶：纵隔脓肿、膈下脓肿或肝脓肿，致病菌经淋巴组织或直接穿破侵入胸膜腔，可形成单侧或双侧脓胸。 〈三〉胸部手术：术后脓胸多与支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘合并发生。有较少一部分是由于术中污染或术后切口感染穿入胸腔所致。 〈四〉胸部创伤：胸部穿透伤后，由于弹 片、衣服 碎屑等异物可将致病菌带入胸膜 腔，加之常有血胸，易形成化脓性感染。 〈五〉败血症或脓毒血症：细菌可经血循环 到达胸腔产生脓胸，此类多见于婴幼儿或 体弱的病人。 〈六〉其他：如自发性气胸、或其他原因所 致的胸腔积液，经反复穿刺或引流后并发 感染；自发性食管破裂，纵隔畸胎瘤感 染，穿入胸腔均可形成脓胸。 （二）病理生理 胸膜腔感染细菌后，首先引起脏层和壁层胸膜充血、水肿、渗出，失去光泽及润滑性。渗出液中含多形核中性白细胞及纤维蛋白，初期为稀薄清液，逐渐因纤维蛋白增多，脓细胞形成外观混浊，终成脓液，其量增加增快，使肺部受压发生萎陷，并将纵隔推向对侧，造成呼吸循环机能紊乱。 如有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘则可形成张力性脓气胸，对呼吸循环功能的影响更为明显。 纤维蛋白沉着于脏、壁层胸膜表面，形成纤维膜，初期质软而脆，随着脓液变稠，纤维膜逐渐机化，增厚、韧性增强，形成纤维板、固定并压迫肺组织，使肺膨胀受限。 胸膜腔感染广泛、面积扩大，发展累及整个胸膜则为全脓胸。若感染较为局限或引流不完全，周围形成粘连，使脓液局限于一定范围，即形成局限性或包裹性脓胸，常见部位在肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧部及纵隔面等部位的某一处或多处。它对肺组织和纵隔的推压不象全脓胸那样严重，呼吸循环功能影响亦较全脓胸为轻。 （三）细菌分类 在广泛使用抗菌素以前，脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌，以后则以金黄色葡萄球菌为主，2岁以下的幼儿脓胸属此类感染者可达92%。 合并支气管胸膜瘘者，其脓胸多有混合感染，如厌氧菌感染，呈腐败脓性，脓液含坏死组织，具有恶臭气味。 肺结核累及胸膜或有空洞破溃，可形成结核性脓胸。 脓液性状与细菌的关系 肺炎双球菌：脓稠、易粘连 溶血性链球菌：稀薄、粘连轻、不易局限 葡萄球菌：脓稠呈糊状、粘连重、多房性 大肠杆菌：较稀，有恶臭、组织坏死严重 结核：稀薄、有干酪样物质 阿米巴：巧克力色糊状 （四）临床表现 症状：胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等，如为肺炎后急性脓胸，多有肺炎后1～2周出现胸痛、持续高烧的病史。 体征：发热面容，有时不能平卧，患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。 （五）检查 ?1、血常规白细胞计数增高，中性粒细胞增多，有核左移 。 2、X线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异。少量胸腔积液（100-300ml0可见肋膈窦消失的模糊阴影；中等量积液（300-1000ml）可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内低的弧形阴影；大量积液使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位；脓液局限于肺叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑，有时与肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。 ?3、超声波检查可见积液反射波，能明确积液范围并可作出准确定位，有助于确定穿刺部位。 少量积液 　　　　　　 中量积液 　　　　　　　大量积液 　　　　　　包裹性积液  右侧斜裂叶间积液 右侧包裹性积液 右侧斜裂叶间积液 液气胸 CT表现 （六）诊断 脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液，并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验，依此选用有效的抗菌素治疗。 （七）治疗 （一）控制感染 根据病原菌及药敏试验选用有效足量的抗菌素，以静脉给药为好，观察疗效并及时调整药物和剂量。 （二）排除脓液 脓胸治疗的关键。一岁以下的婴幼儿可用穿刺及胸腔内注入