性肺栓塞的早期诊断和治疗(简)2013-3.ppt

诊断：CT和螺旋CT 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 螺旋CT近年来应用越来越多 发现肺动脉内血栓则可直接确诊PE 未发现血栓的患者仍有5.6%发生PE 螺旋CT可作为一线的检查方法 * 诊断：肺动脉造影 肺动脉造影是诊断肺栓塞最特异的方法，被认为是目前诊断PE的金标准 直接影像学表现为血管完全阻断或充盈缺损，间接影像学表现为造影剂流动缓慢、局部低灌注 通常认为所有非侵入性检查无明确结果或无法得到结果的患者，方选肺动脉造影 * 新进展：诊断策略概念的提出 以上各种检查方法敏感性和特异性各异，只有联合应用这些检查并按照一定的步骤选择应用才能取长补短提高PE诊断水平 联合这些检查方法即形成PE诊断策略 《欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断治疗指南》推荐D-二聚体+ US +肺扫描做为急诊首选的诊断策略 * ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? D-二聚体+US+肺扫描的研究结果 肺扫描52(56.5%) 怀疑PE患者104例 无DVT 52(56.5%) US检查76(82.6%) D-二聚体检查92 排除PE 16(17.4%) 500 共76例(82.6%) 排除PE25(27.2%) 确诊PE16(17.4%) 低可能2(2.17%) DVT24(26.1%) 临床诊断PE12 中高度可能9(9.78%) 不能确定11(11.9%) 需肺动脉造影9(9.78%) 漏诊PE 4例（8%） 误诊PE 4例（9.5% * D-二聚体+US+肺扫描 D-二聚体+US+肺扫描这一诊断策略简单有效，只有10%的患者需要肺动脉造影检查，但存在一定的漏诊率、误诊率 临床医生可根据患者特点和医院的具体情况选择应用 * 核素灌注扫描92 排除PE38(41.3%) 确诊PE37(40.2%) 怀疑PE患者104例 不能确定2(2.2%) 不能确定17 (18.5%) 螺旋CT17(18.5%) 其它疾病4 (4.3%) 确诊PE11(12%) 肺血管造影2 (2.2%) 排除PE0 确诊PE2 (2.2%） 临床诊断PE12 肺扫描+螺旋CT的诊断结果 * 肺扫描+螺旋CT 肺扫描+螺旋CT这一诊断策略可以安全地排除PE，近2%的需要有创性检查，值得在国内急诊科推广应用 * 溶栓治疗：机制 药物直接或间接将血浆蛋白纤溶酶原转变为纤溶酶，迅速裂解纤维蛋白，使血块溶解 清除和灭活凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ，干扰凝血作用 * 溶栓治疗：适应证 大面积PE（超过两个肺叶血管） 次大面积PE并右心功能障碍 伴血流动力学改变 并发休克和体循环低灌注 原有心肺疾病由于次大面积PE引起循环衰竭 * 溶栓治疗：禁忌证 绝对：近期活动性胃肠道大出血；两个月内脑中风、创伤或手术；活动性颅内病变 相对：未控制的重症高血压，出血性糖尿病，近期血管穿刺、器官活检、分娩、心肺复苏，出血性视网膜病，左房血栓、动脉瘤，心包炎、心内膜炎，高龄（＞70岁），潜在的出血性疾病…… * 溶栓治疗：方案（美国FDA） SK负荷量250，000IU/30min，继以100，000IU/h，持续24h静滴 UK负荷量2000IU/磅/10min，继以2000IU/磅/h，持续12~24h静滴 r-tPA100mg/2h，持续静滴 * 溶栓治疗：方案（全国十五科技攻关 王辰等） UK12小时溶栓：4400U/kg静注十分钟，2200U /kg/h静点12小时 UK2小时溶栓：20000U/kg静点2小时 r-tPA50mg溶栓：50mg静点2h r-tPA100mg溶栓：100mg静点2h * 溶栓治疗：时间窗 与AMI不同，PE溶栓的目的是溶解血栓，而不完全是为了保护肺组织（肺有双重血液供应，且可直接从肺泡摄氧） 越早越好 目前溶栓时间窗延长至14天，甚至更长 * 抗凝治疗：机制 加速内源纤维蛋白溶解使血栓缩小甚至溶解 预防附加血栓形成 * 抗凝治疗：适应证 非大面积PE 不伴肺动脉高压及血流动力学障碍的急性PE和非近端肢体DVT 高度疑诊急性PE 急性PE和DVT溶栓治疗后的巩固治疗 * 抗凝治疗：禁忌证 活动性出血 血小板低于100×109/L 严重高血压、肝肾功能不全 近期手术史 妊娠头3个月和分娩前6周 心内膜炎、心包炎、动脉瘤 消化