早熟.ppt

病史 详细的病史 接触雌激素史 脑部有无创伤、炎症史 阴道出血：与阴道炎、阴道异物及生殖道肿瘤鉴别 生长发育快 * 体格检查 身高与体重 乳房发育及其级别 乳晕着色深浅 全身皮肤有边缘平整的色素斑，提示McCune Albright综合征 甲状腺有无肿大或结节 * 体格检查 外生殖器： 是否发育或与年龄相符，有无着色 阴毛是否早现，阴道分泌物是否增多 盆腔、子宫是否增大 双侧有无肿块或卵巢肿瘤 外阴有无男性化 * 诊断流程和辅助检查 鉴别中枢性或外周性性早熟 基础性激素测定 促性腺激素释放激素（GnRH）激发试验 子宫卵巢B超 骨龄 * 基础性激素测定 基础LH有筛查意义 LH＜0.1 IU/L提示未有中枢性青春发动 LH＞3.0-5.0IU/L可肯定已有中枢性发动 凭基础值不能确诊时需进行激发试验 β-HCG和AFP应当纳入基本筛查，是诊断分泌HCG生殖细胞瘤的重要线索 雌激素和睾酮水平升高有辅助诊断意义 * GnRH激发试验 方法：以GnRH 2.5-3.0μg/kg （最大剂量100μg）皮下或静脉注射，于注射的0、30、60和90min测定血清LH和卵泡刺激素（FSH）水平。 判断： 如用化学发光法测定，激发峰值LH＞3.3-5.0 IU/L是判断真性发育界点，同时LH/FSH比值＞0.6时可诊断为中枢性性早熟。 以激发后30-60min单次的激发值，达到以上标准也可诊断。 如激发峰值以FSH升高为主，LH/FSH比值低下，结合临床可能是单纯性乳房早发育或中枢性性早熟的早期，后者需定期随访，必要时重复检查。 * 兴奋试验的意义 真性性早熟的血清FSH和LH浓度均较基值显著增加，提示垂体对GnRHa具有应答能力，但以LH增高为主，如果LH上升至5.0 IU／L以上，属真性性早熟（即成人反应型）。 快速进展型LH峰值10IU/L，LH/FSH1 缓慢变化型LH峰值10 IU/L，LH/FSH1 * 兴奋试验的意义 假性性早熟的兴奋试验反应低下，血清FSH和LH激发值均与基础值无明显改变，提示其垂体无应答能力 不同于正常青春前期女孩（正常青春前期女孩对GnRH兴奋试验有反应，以FSH升高为主） 这是由于体内异常增多的雌激素水平来自外周(外源性或自发性卵巢囊肿分泌)，对下丘脑、垂体的负反馈抑制结果 * 子宫卵巢B超 单侧卵巢容积≥1-3ml，并可见多个直径≥4 mm的卵泡，可认为卵巢已进入青春发育状态； 子宫长度＞3.4-4cm可认为已进入青春发育状态，可见子宫内膜影提示雌激素呈有意义的升高。 但单凭B超检查结果不能作为CPP诊断依据。 * 骨龄 是预测成年身高的重要依据，但对鉴别中枢和外周性无特异性。 X线测骨龄比实际年龄提前2年以上为骨龄提前 真性性早熟骨龄95％提前 假性性早熟骨龄均与年龄相符 * 病因学诊断-中枢性性早熟 确诊为中枢性性早熟后需做脑CT或MRI检查（重点检查鞍区），尤其是以下情况： 6岁以下发病的女孩。 性成熟过程迅速或有其他中枢病变表现者。 * 病因学诊断-外周性性早熟 按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查。 如有明确的外源性性甾体激素摄入史者可酌情免除复杂的检查。 * 诊断tips 随机的LH最有意义。LH0.3U/L即可考虑CPP；大多数青春期前女孩LH0.1U/L E220pg/ml提示CPP 对CPP是否要做MRI？ 有争议，6岁前有20%CNS有问题，但仅2%是在6-8岁 如无明显症状，如头痛、视力变化，对6-8岁的CPP不主张做MRI Paul B.Kaplowitz. Practical Pediatric and Adolescent Gynecology, 2013 * 治疗-中枢性性早熟 治疗目标为抑制过早或过快的性发育，防止或缓释患儿或家长因性早熟所致的相关的社会或心理问题（如早初潮）； 改善因骨龄提前而减损的成年身高也是重要的目标。 但并非所有的ICPP都需要治疗。 GnRH类似物（GnRHa）是当前主要的治疗选择 * 中枢性性早熟-以改善成年身高为目的的应用指征 骨龄大于年龄2岁或以上，但需女孩骨龄≤11.5岁，男孩骨龄≤12.5岁者。 预测成年身高：女孩＜150cm，男孩＜160cm。 以骨龄判断的身高SDS＜-2SD（按正常人群参照值或遗传靶身高判断）。 发育进程迅速，骨龄增长/年龄增长＞1。 * 中枢性性早熟-不需治疗的指征 性成熟进程缓慢（骨龄进展不超越年龄进展）而对成年身高影响不显者。 骨龄虽提前，但身高生长速度亦快，预测成年身高不受损者。 因为青春发育是一个动态的过程，故对每个个体的以上指标需动态观察。对于暂不需治疗者均需进行定期复查和评估，调整治疗方案。 * GnRHa治疗 G