染性休克的急诊处理规范.ppt

Mortality and APACHE II Quartile APACHE II Quartile *Numbers above bars indicate total deaths Mortality (percent) 26:33 57:49 58:48 118:80 Adapted from Figure 2, page S90, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90 * Mortality and Numbers of Organs Failing Percent Mortality 0 10 20 30 40 50 60 1 2 3 4 5 Placebo Drotrecogin Number of Organs Failing at Entry Adapted from Figure 4, page S91, with permission from Bernard GR. Drotrecogin alfa (activated) (recombinant human activated protein C) for the treatment of severe sepsis. Crit Care Med 2003; 31[Suppl.]:S85-S90 * 推荐意见1：建议在成年严重感染患者引起器官功能不全，临床评估死亡风险系数高，患者APACHEⅡ≥25并且出现多器官功能衰竭时，如果没有禁忌，应使用rhAPC(2B) ,(30天内接受过外科手术时推荐级别为2C)。决定应用时要考虑到相对禁忌证。 推荐意见2：我们推荐在成年严重感染低死亡风险，患者APACHEⅡ20或只有1个器官出现功能衰竭时不使用rhAPC(1A)。 对于1个以上器官功能衰竭而APACHEⅡ25 的患者，其效果尚不明确，这些患者需要临床作出风险与收益的判断,以及具体评估需要支持的衰竭器官的个数。 委员会推荐应用rhAPC时应维持血小板≥30×109/L或更高 rhAPC * 10.血液制品的应用 严重感染，HGB7.0g/dl时，应输注红细胞使HGB达7.0～9.0g/dl(1B) 。 尤其在血流动力解决后而临床表现不能缓解，或合并心肌缺血、严重低氧血症、急性出血、紫绀型心脏病或乳酸性酸中时更应积极恢复血红蛋白。 7.0g/dl作为输红细胞的HGB阈值与最初6小时复苏期间低ScvO2患者的血细胞比容目标值为30%相对应。 促红细胞生成素：不作为严重感染导致的贫血的特异性治疗，但是当严重感染患者存在其他疾病如肾功能衰竭时，才可应用促红细胞生成素(1B)。 新鲜冰冻血浆：除非有活动性出血或择期侵入性操作或手术，不用新鲜冰冻血浆纠正实验室检查的凝血功能异常(2D) 。 抗凝血酶：不使用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克(1B) 。 输注血小板: (2D) 当血小板计数5×109/L时,无论有无明显出血； 血小板计数(5～30)×109/L，并有明显出血风险时； 在手术和有创操作之前要求血小板计数达到较高水平：50×109/L。 * 11.严重感染导致的ALI/ARDS的机械通气治疗 潮气量：ALI/ARDS患者应设定为6ml/kg的保护性通气策略。(1B) 平台压：设定初始上限≤30cmH2O，评估气道压力时应考虑胸壁顺应性。(1C) 允许性高碳酸血症(1C)：ALI/ARDS 患者机械通气时需要控制最低程度的平台压和潮气量,则推荐允许发生高碳酸血症(即允许PaCO2高于基线水平，究竟允许多高的PaCO2 尚无定论,常以pH≥7.25为酸碱平衡目标) 设置PEEP：防止呼气末肺泡塌陷。(1C) 推荐两种PEEP的调节方法: ①根据床边胸肺顺应性参数调节PEEP(和潮气量) 获得最好顺应性，反映肺复张和过度膨胀之间良好的平衡；②在缺氧严重程度基础上以维持适当氧合所需FiO2 为指导。 预防VAP：除非禁忌，推荐机械通气患者保持床头抬高，减少误吸危险(1B)。建议床头抬高约30～45°(2C) 。床头位0°时不要进行肠内营养。 无创机械通气：仅在少数轻中度低氧性呼吸衰竭患者中使用，并应满足下列条件：血流动力学稳定、舒适、易唤醒、能主动保护/清洁气道，预期病情能够迅速恢复。(2B) * 12.镇静、止痛和神经肌肉阻滞剂的应用 为使危重的机械通气的严重感染患者安静,可使用