性肾衰患者的营.ppt

NKF-K/DOQI指南推荐用于维持性血透患者的营养监测指标 分 类 测 量 测量的最小频率 常规检测指标 透析前或稳定的血白蛋白 每月1次 日常的透析后体重（HD）或通常的排空腹透液后的体重（PD） 每月1次 标准体重 每4个月1次 SGA 每6个月1次 饮食记录 每6个月1次 nPNA 每3-4个月1次 进一步检测指标 透析前或稳定的血前白蛋白 皮褶厚度 臂中部肌群直径、周径和面积 双能X线吸收仪测量法 必要时 必要时 必要时 必要时 临床有用的指标（若低则提示要更详尽的蛋白质能量营养状态评估） 透析前或稳定的 肌酐 尿素氮 胆固醇 肌酐指数 必要时 必要时 必要时 必要时 注：肌酐指数。即肌酐合成速率，计算公式（mg/24h）=透析液（或超滤液）肌酐（mg/24h）+尿肌酐（mg/24h）+体内肌酐池（mg/24h）+内源性肌酐降解（mg/24h）。肌酐指数可用于评估饮食中骨骼肌蛋白质摄入和体内肌肉体积，在病情稳定的患者肌酐的产生与骨骼肌体积成正比，可准确的估计患者的净体重。 * ?三、慢性肾衰患者的营养支持 一般说来，临床上可将需要进行营养支持的CRF患者分为三类。第一类为CRF出现急性并发症诱发急性肾衰者。此类患者营养支持的目的主要是满足因高分解代谢造成的营养需求量增加，同时调整透析液以预防及治疗电解质紊乱、酸性产物及代谢产物的堆积。 * 第二类为未接受透析治疗的CRF患者,营养支持的目的是减少代谢废物潴留引起的尿毒症毒性反应，减缓肾功能不全的进展，延迟需接受透析治疗的时间。第三类为接受持续血透或腹膜透析治疗的CRF患者，营养支持的目的主要是补充及维持体内蛋白质的储备。 * 非透析患者的营养支持 CRF患者透析治疗之前已经存在较高的营养不良率，营养不良是患者其后并发症发生率和死亡率增加的危险因素。在此阶段，合理的营养支持不仅可以维持和改善机体的营养状况，还可延缓肾功能不全的恶化，阻止或减少尿毒症毒素的聚积。 * 目前，对透析前患者的营养治疗主要方法包括三种。第一种是高生物价值的低蛋白膳食疗法。低蛋白饮食可减少含氮代谢物和无机离子的产生，从而减少尿毒症的临床症状及代谢紊乱发生的危险。此外，低蛋白可以减少高磷血症、代谢性酸中毒、高钾血症和其他电解质紊乱的影响。目前普遍采用的低蛋白饮食方案为蛋白质0. 6 g·kg-1·d-1，热量不少于35 kcal·kg-1·d-1。 * 目前认为，在补充足够热量的情况下，低蛋白饮食治疗不会引发营养不良，可以保持患者的营养状态，并能不同程度地纠正尿毒症综合征，延缓肾衰的进展，使患者开始透析的时间得以延迟，进入替代治疗后的预后也不受影响。因此各种低蛋白质饮食完全可以安全地用于CRF 患者透析前的治疗，并不需担心对以后透析或移植治疗带来不利的影响。 * 第二种是低蛋白膳食加用必需氨基酸（EAA）。在低蛋白质膳食及充足的能量供应基础上加用EAA制剂，EAA制剂的用量相当于正常人需要量的1～3倍。此疗法的适用对象包括：慢性肾衰透析前患者、规则透析患者、围手术期尿毒症患者。此疗法可纠正慢性肾衰状态下EAA与NEAA比例失衡。 * 提供EAA制剂一方面满足机体对EAA的需求，另一方面机体可将尿素上的氮转至不同的碳链上，使尿素氮得以再利用来合成NEAA,尿毒症患者利用尿素氮合成NEAA的能力较正常人增强。这样氮代谢产物生成减少，有害物质变成营养物质，既改善氮平衡，又减少了肾小球滤过负担。另外，肾衰患者输入EAA及供给充足热量后，血尿素氮、血钾和血磷浓度降低，达到减轻肾损害并改善患者营养状况的最终目的。 * 第三种是α-酮酸疗法。由于α-酮酸可转变成相应的左旋氨基酸，可在不增加氮负荷的前提下使体内EAA和NEAA得到补充，为组织蛋白质合成提供原料。α-酮酸治疗主要通过改善蛋白质代谢、减少氮代谢产物，来减少残余肾单位过度滤过的情况，有降低血磷、甲状旁腺水平等作用，达到缓解症状、延缓病程进度、保护和改善肾功能的目的。 * 接受酮酸疗法的患者均应接受低蛋白（0.5～0.7 g·kg-1·d-1）、高能量（35～45 kcal·kg-1·d-1）的膳食。α-酮酸疗法也可以与透析治疗相结合，在血透的同时给予α—酮酸制剂可改善血透患者的营养状态，个别情况下甚至可减少透析次数。 * 透析患者的营养支持 透析患者的营养支持应根据透析的种类、次数、时间长短和患者病情及自身条件等因素制定具体方案。 * 原则 在透析治疗早期或治疗开始前，就应制定个体化营养治疗的计划，并根据患者可负担的医疗条件和其社会背景随时调整。如果患者已存在营养物质摄入不充分或营养不良、有加重营养不良的因素发生或已有并发症存在，应及时对其进行营养支持。 * 由不充分摄食到接受营养支持的时间可为几天至两周不等，这要取决于患者临床病情的