国ACS现状及问题.ppt

再灌注治疗（Reperfusion therapy） 能使急性闭塞的冠脉再通，恢复心肌血流和灌注； 能挽救缺血心肌、缩小梗塞面积、改善血液动力学； 能保护心功能，预防心室扩大和重塑，预防心衰发生； 降低住院病死率，并改善长期预后； 是Q波型AMI最最重要的急救措施，而且开始越早越好； 主要包括溶栓治疗和急诊PTCA＋支架植入； CABG：国内条件不具备，国外也没有大量开展，目前，可试用于不能介入治疗的左主干闭塞引起的心源性休克。 * 溶栓治疗 优点： 国内已普及和推广； 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展； 再通率可达60-80％。 缺点： 有禁忌症； TIMI III级血流低，30-35％； 再闭塞率高，约30％； 出血并发症，颅内出血0.5-1.0%。 * 适应症 AMI伴ECG ST段上抬持续30 ’, 含NTG未恢复者； 年龄70岁； 发病12小时； 无溶栓禁忌症者。 * 禁忌症--怕出血并发症 出血倾向和凝血功能障碍者； 胃肠道、呼吸道和泌尿系有活动性出血者； 不能控制的高血压（?160/110mmHg）； 半年内TIA或脑血管病发作史； 两周内做过大手术、或长时间心肺复苏者； 严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者。 * 溶栓剂 r-tPA (基因重组组织型纤溶酶原激活物） U.K (尿激酶） S.K （链激酶） r.S.K（重组链激酶，上海） 其它如APSAC（茴香酰化纤溶酶原链激酶激活剂复合物） * rtPA 50mg?TIMI II+III 75%± 替奈普酶(TNK-tPA 半衰期17min明显长于rtPA) UK 15万U ?TIMI II+III 60% rsk 150万U ?TIMI II+III 70%± * 优先溶栓治疗 前提条件：1,在无溶栓治疗禁忌的情况下 2,直接PCI不能在90分钟之内完 成的情况下（包括没有PCI条件） 溶栓剂＋抗凝剂是最佳溶栓治疗方案 院前溶栓＋PCI的联合治疗可使更多患者获益 * 低血压 多见于AMI早期，下壁MI多见； 原因：迷走神经过度反射（Bezold-Jarisch反射） 低血容量、药物过量、RV MI、心源性休克、 气胸、肺栓塞等； 急救：啊托品：0.5-1mg IV， 5-10 ’可重复一次； 多巴胺：3-5?g/kg/min ivgtt升压； 血压很低者(60/?mmHg）可先推多巴胺 5- 10mg，然后ivgtt； 扩溶：适用于IPW 、RV MI伴低血压患者； 用生理盐水、糖盐水和林格氏液等. 治疗心源性休克或肺栓塞等症。 AMI并发症的治疗 * 心力衰竭 是大面积MI后左室重构和扩大，或大面积心肌缺血的结果； 原因是收缩功能衰竭，有舒张功能异常因素的参予； 血液动力学属Forrest II型（CI2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）； 表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音； 床旁X线片：肺水肿征象； 治疗原则?PCWP，?SV和CO； 用药：利尿、扩血管、强心剂。 * 心衰的治疗措施 取坐位，减少回心血量 吸氧：高流量或面罩给氧，纠正低氧血症 吗啡：为首选，3-5mg IV，5-10 ’可重复，总量15mg， 减轻肺水肿有特效 机制：控张V容量血管，减少回心血量，减轻肺瘀血 抑制呼吸，减轻胸腔的泵入血作用 镇静 利尿剂：首选速尿20-40mg IV或丁尿胺1-2mgIV；有排 尿即能降低PCWP和肺水肿 * 血管扩张剂：扩V?降低PCWP ?减轻肺水肿； 扩A ?降低外周阻力?SV、CO?+PCWP? 硝普钠：10-20?g/min ivgtt，根据血压渐加量， 使血压维持在100/60mmHg上、下为宜。 NTG ：10-50 ?g/min ivgtt。 ?-受体阻滞剂。 强心：用于上述仍不能控制的心衰， ?-受体激动剂