心病.ppt

病例讨论 2012 05 05 黄冈 红安县人民医院麻醉科 * 病例简介 老年男性患者，78岁，70kg 一个月前 以“剑突下不适一年余，加重伴气促一周” 入住我院内科治疗 * 病例简介 入院时情况： 体检： BP 168/70mmHg HR 78次/分 口唇紫绀，双肺呼吸音弱 剑突下压痛 心电图：房颤 胸片： ？ 心脏彩超： ？ * 病例简介 其他辅检情况： 血常规及生化（3.25） ： ALB 33g / L BUN 7.89mmol / L BG 6.45 mmol /L HGB 94 g / L 胃十二指肠气钡双重造影（3.28）： 胃小弯病变性质待定 * 诊断情况 内科诊断： 1. 胃Ca化疗术后 2. DCM 冠心病 房颤 心功能Ⅳ级 3. 高血压3级（极高危） 4. 2型糖尿病 * 治疗情况 内科治疗： 1. 抗高血压治疗 2. 强心利尿 3. 降糖治疗 4. 护胃治疗 5. 活化血管药物 * 病情变化 一个月后： 突发剧烈腹痛，腹肌紧张，腹部压痛和反跳痛 腹部平片示：消化道穿孔 腹部彩超示：腹腔少量积液 血常规示：HGB 60g / L HCT 21.1% 外科会诊 急诊手术治疗！！！ * 询问病史 8个月前在武汉因“活动后气喘3年，加重一月”入院治疗，被诊断为“DCM” 半年前被诊断为“胃Ca”，两次化疗 * * 询问病史 外院心脏彩超报告： LAD 47mm LVD 67mm RAD 49mm RVD 19mm EF 35% * 术前评估 扩心病 心功能Ⅲ级 重度贫血 心房纤颤 低蛋白血症 合并糖尿病 轻度肾功能不全（ BUN 9.19mmol / L ） 肺功能评估？血容量不足？ ASA Ⅳ级 * 麻醉处理 入室前申请压积红3U 准备除颤仪及抢救药品 入室后： 监护示： BP 135/80mmHg HR 145次/分 RR 25次/分 SPO2 89% -93% 心电监护可见房颤波 * 麻醉处理 建立外周静脉通道，乳酸林格液500ml静脉滴注 经T9-10行硬膜外穿刺置管 同时准备去氧肾上腺素、多巴胺、硝酸甘油微泵注射 平卧后经右颈内静脉置入中心静脉导管 测得CVP 4cmH2O，胶体500ml中心静脉导管滴入 * 麻醉处理 经右侧桡动脉穿刺置管监测动态血压 给予600ml液体后，CVP升至6cmH2O 血压稳定(130/80mmHg 左右)，心率缓慢下降 硬膜外腔给予1% Lidocaine3ml+6ml 持续补充晶体和胶体液维持血压 * 麻醉处理 输入1000ml液体后充分面罩给氧，吸入七氟烷 静脉予以芬太尼0.1mg、阿曲库铵35mg诱导后 插入气管导管（ID7.0） 血压降至80/47mmHg ，予以去氧肾上腺素0.05mg iv 并以1.0ug /kg /min的速度微泵维持 同时泵入多巴胺，速度4.0ug /kg /min * 麻醉处理 血压很快升至136/78mmHg，心率130次/分 术中瑞芬太尼0.05ug/kg/min泵注 复合吸入0.2-0.5%七氟醚维持术中麻醉 动脉血气提示:轻度代酸（PH7.25 BE-5.3） 血压稳定后多巴胺泵速降至2.0ug /kg /min 同时泵入硝酸甘油0.5ug/kg/min扩张冠脉 * 麻醉处理 静脉予以地塞米松10mg 西地兰0.2mg 速尿5mg 手术过程中血压稳定在140/80mmHg左右 心率逐渐降至110次/分，转为窦性心律并伴房性早搏 CVP升至8-10cmH2O并维持在这一水平 手术结束前逐渐停止泵注去氧肾、多巴胺及硝甘 手术结束前先后停止吸入及静脉麻醉药物 * 麻醉处理 手术历时1小时 麻醉过程约2小时 术中共输入晶体液及胶体液各1000ml 输注压积红细胞3U 术中尿量约900ml 术毕5min患者苏醒 脱氧观察5min后复查血气 PH7.38 BE-3.3 PCO238mmHg PO2106mmHg 遂拔除气管导管，患者安返