详解护理书写.ppt

Company Logo 浙江省护理书写意见 一般患者的护理记录，省护理中心提出以下建议，供参照。 * Company Logo 1.Ⅰ级护理患者、新入院患者、有病情变化的患者、有特殊治疗或处理的患者、出院患者等需要护理记录。 2.简化书写，尽量采用表格式、时点记录法进行记录。 3.原有的护理入院评估单不再作书写要求，简要病史、过敏史、跌倒评估分值、皮肤情况等在新入院患者首次护理记录中体现。 4.产科、精神科等专科特殊护理记录医院可根据专科特点进行书写。 5.护理病历存档。 * Company Logo 浙江省护理书写意见 以保护医（护）患双方合法权益及管理为目的记录单（如输液执行单等），由医院自定。此类记录不归入病历存档。 * Company Logo 护理记录中常见问题 护理记录的频次问题：病重（病危）病人，视病情需要而定，但必须每天记录一次，Ⅰ级护理病人，视病情需要而定，但必须每周记录二次，病情有变化，随时记录。 辅助检查：有危急值检查结果，需要紧急处理观察的予以记录，其它的均不作要求。 时点记录：病情变化随时记录，记录的内容能够反应病人的专科变化，提供治疗帮助的。如呕吐、发热等。 压疮、跌倒评分：存在危险的每周评估，有变化随时评估。 * 谢谢！ Company Logo LOGO 护理病历书写 仙居人民医院 郑秀萍 2010.4.29 Company Logo 主要内容 卫生部工作思路 病历书写规范 浙江省护理书写意见 护理记录中常见问题 1 2 3 4 * Company Logo 卫生部工作思路 护理在改善服务、提升人民群众满意度方面的优势 最密切 最连续 最直接 最广泛 “三分治疗、七分护理” 直接影响着患者在看病就医过程中的体验和感受 关系到医疗行业和医院服务面貌的改变 * Company Logo 2010年1月27-28日，全国护理工作会议在南京召开 * Company Logo 马晓伟副部长作重要讲话 * Company Logo 近期护理工作总体要求： 服务改革大局，夯实基础护理，改善护理服务，树立行业新风，促进医患和谐，提高患者满意程度。 * Company Logo 重要文件 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》 《住院患者基础护理服务项目（试行）》 《基础护理服务工作规范》 《常用临床护理技术服务规范》 1 2 焊接工艺曲线预热区升温速度不应超过3℃/s，活性区保温时间为60-90s， 回流区升温速度为2-5℃/s，峰值温度为250-265℃。 《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》 3 《综合医院分级护理指导原则（试行）》 4 * Company Logo 示范工程活动 利用2年左右 的时间 主题： 夯实基础护理 提供满意服务 目标： 患者满意 社会满意 政府满意 2010年底 100所示范医院 300个示范病房 600名先进个人 2011年 总结经验 以点带面 逐步推广 护理事业 长远改革 与发展 * Company Logo 工作目标 护 士 满 意 政 府 满 意 社 会 满 意 患 者 满 意 1 2 3 4 * Company Logo 卫生部关于加强医院临床护理工作的通知 简化护理文件书写，促进护士贴近患者。 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。医院要使护士有更多的时间和精力为患者提供直接护理服务，把时间还给护士，把护士还给患者，增进护患沟通，促进医患和谐。 强化责任，努力提高医院临床护理服务质量 2 * Company Logo 护理记录的作用 护理病人的连续性： 使每位护士了解患者病情变化，确保病人得到持续性的护理。 提示观察及工作重点： 使护理工作更有针对性。 法律的证明文件：明确责任。 * Company Logo 研究： 通过客观记录内容收集临床资料。 教育： 供新进护理人员参与学习。 * Company Logo 书写要求 客观 真实 准确 及时 完整 * Company Logo 记 录 者：护士 记录对象：危重患者 记录时间：住院期间 记录