续缓解,根除炎症.ppt

* 这是基线情况，除了年龄、病程、缓解时间、肿胀关节数有些差异，其他基线没有差异。 * 临床缓解是以DAS282.6判断 影像学缓解为： 灰阶超声滑膜炎评分=0（grey scale synovitis score）用来检测滑膜肥厚，表示滑膜炎的轻重。 能量多普勒活动性评分=0（power Doppler activity score）用来检测血管炎严重程度 * 这是评分系统。 * 从结果看，所有两组的患者关节压痛数、关节肿胀数都为零，都为DAS282.6的缓解患者。 稳定六个月后，发现TNF拮抗剂组和DMARD组无论GS0、PD0都一样，没有差异。 GS0、PD0意味着超声影像学显示滑膜炎症没有完全消除。 GS=灰阶超声， PD=能量多普勒 * * 这是一张非常重要的幻灯片，滑膜炎在TNFBA与疾病病程成正相关，说明应用TNFBA应该越早越好，越早对滑膜炎的控制约明显，反之越晚效果越不好。滑膜炎评分在TNFBA与用药后缓解时间成负相关，说明缓解时间越短，滑膜炎控制越不好，主张应用TNFBA应该尽可能时间要长，时间越长滑膜炎评分越小，而且需要注意的是，这不同于DMARD，DMARD应用时间长短对滑膜炎的控制不相关，也就是说，应用TNFBA获得缓解时间越长越能抑制滑膜炎，结合滑膜内与骨交接面上有显著的破骨细胞，我们就能理解，为什么TNFBA能抑制骨破坏，正式因为抑制了滑膜炎和由此产生的破骨细胞激活。而DMARD无论应用时间多长都不能完全抑制滑膜炎，所以，骨破坏会缓慢进展。 * 这几张大家已经看过，是ReABLE影像学。可以看到益赛普联合MTX治疗52周后，与基线相比，虽然24周和52周时的骨侵蚀和关节腔狭窄评分略有升高，但与基线水平没有显著差异。也就是说，在长达一年的时间里，益赛普联合MTX明显抑制了RA的骨破坏。 * 这张是ReALBE中的MRI检查评分，可以看出骨髓水肿得到控制，但骨侵蚀还有轻度进展，但对于中度、优良反应的患者，骨侵蚀进展缓慢，低于无反应的患者。 但为什么临床已经达到缓解但影像学还会显示进展？ * 问什么临床缓解但骨质破坏还会进展呢？超声和MRI比X线敏感，超声、MRI上显示，临床缓解后，实际上还有滑膜炎的存在，还有亚临床炎症存在。正是因为炎症存在，诱导单核细胞移行到炎症局部，并在炎症因子的刺激下，在骨盐的微环境中活化为具有破骨功能的破骨细胞，因此积极控制炎症是防止骨质破坏的必经之路。 A图： 显示一个RA病人关节软骨骨盐部分正被破骨细胞侵蚀。炎症滑膜组织聚集破骨细胞侵入软骨下骨盐部分，而表层软骨基质（缺乏矿物质部分）保持完整，相反软骨下骨产生骨侵蚀灶。 Erosion of mineralized cartilage by osteoclasts. The image shows a section through a metocarpophalangeal joint of a patient with rheumatoid arthritis. A deep invasion into mineralized cartilage (double asterisks) by synovial inflammatory tissue (arrow) harbors osteoclasts at the front of the erosion. Unmineralized surface cartilage (single asterisk) appears intact, whereas subchondral bone (hash symbol) shows resorption lacunae. B图：显微镜显示RA病人骨侵蚀，抗酒石酸盐酸性磷酸酶染色，显示破骨细胞正在侵蚀关节软骨的骨盐部分。 Microphotograph of human bone erosion. Tartrate acid phosphatase staining through a finger joint of patient with rheumatoid arthritis shows osteoclasts (inset) resorbing the mineralized cartilage. * 为什么临床已经缓解，但还是有骨侵蚀发生呢？ 我们来看RA疾病活动和关节破坏的关系。炎症活动发生于骨破坏之前，当疾病活动进展到一定程度的时候，骨破坏就启动了，也就是说存在着窗口期，治疗早期RA的关键也是在于早期诊断，在窗口期进行干预，为此2009年新的RA分类诊断标准改进了诊断标准，便于早期RA的诊断率。随着疾病活动度的增加迅速进展，骨破坏成平行进展状态，即便到后期疾病活动度进入平台期了，骨破坏还是会持