肺栓塞超声病例.ppt

肺栓塞病例 病例介绍 女性，74岁，主因“突发胸闷、憋气16小时”入院。 现病史 16小时前患者于夜间如厕时突然出现胸闷、喘憋，伴全身乏力，口干，无明显胸痛。于急诊查血气分析：PH 7.49，Pa02 73mmHg， PaC02 29mmHg；D-D 二聚体2289ng/ml；TnI0.54ng/ml。为进一步诊疗收入病区。 病例介绍 既往史 溃疡性结肠炎病史50余年，近4月腹胀明显，间断腹痛，排便困难，间断排血便；高血压病史10余年，血压最高170/80mmHg，现长期口服苯磺酸氨氯地平片每日1片，血压控制正常；8年前患脑卒中，目前言语不清，偶有饮水呛咳；2月前曾行腹部CT：肝脏多发低密度灶，双侧肾上腺结节，左肾多发小囊肿，胆囊结石，胆囊炎不除外；盆腔CT：直乙状结肠壁增厚、肠腔狭窄，少量盆腔积液，子宫钙化，肌瘤不除外。 病例介绍 个人史 原籍出生，否认疫区接触史，否过敏史，否吸烟、饮酒史。 家族史 否认早发冠心病、高血压、糖尿病家族史。 体格检查 T36℃，P92 bpm，HR26bpm，BP 134/69mmHg 双肺呼吸音低，未闻及干、湿啰音，心界不大，心律齐，心率92bpm，P2A2，未闻及杂音，腹膨隆，腹胀，无压痛，肝、脾肋下未及，叩诊鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，双下肢轻度水肿，双侧巴氏征阳性。 病例介绍 辅助检查 血常规：中性粒细胞略高，余正常； BNP 1590pg/ml； 正侧位胸片：双下肺纹理增粗，左肺下野少许炎症或陈旧 病变，左侧胸膜增厚； 病例介绍 辅助检查 心电图：窦性心律，心率96bpm，逆钟向转位，V1 Rs型，V1-V3导联ST段压低，T波倒置。 病例介绍 辅助检查 床旁超声：肺动脉主干增宽，主干分叉处、右肺动脉内可见多个等回声团块，最大2.1cm*1.8cm，位于右肺动脉开口处；另可见飘带样等回声，随血流摆动于肺动脉主干和右肺动脉开口，长4-5cm；轻-中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压57mmHg，左心功能正常。 病例介绍 床旁超声 肺动脉内可见一团块样等回声影，大小约2.1cm*1.8cm 肺动脉内可见飘带样等回声，随血流摆动 病例介绍 床旁超声 三尖瓣反流 反流流速3.6m/s，压差52mmHg 提问： 初步诊断？ 1.急性肺栓塞 2.原发性高血压 3级 极高危 3.溃疡性结肠炎 4.脑梗死后遗症 5.腹腔占位？ 诊疗经过 入院后患者血压持续偏低，收缩压低于90mmHg，根据患者症状、血气分析、超声结果，考虑肺栓塞诊断，因病变累及主肺动脉及右肺动脉，且血流动力学不稳定，入院当天予rt-PA50mg溶栓治疗。溶栓后，患者喘憋明显改善，血流动力学状态逐步平稳。 复查血气分析：PH 7.46，Pa02 137mmHg， PaC02 32mmHg。床旁超声：肺动脉内栓子消失，飘带样等回声残留，轻-中度三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压37mmHg。 思考 未行肺动脉造影，临床能否确诊肺栓塞？ 肺栓塞确诊的金标准是“肺动脉造影”。 对于疑似急性肺栓塞的患者，如病情危重，血流动力学不稳定，在行CTPA的过程中随时可能发生猝死，此时不宜行CTPA，建议行床旁超声。 心脏超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞直接征象 主肺动脉远端及左右肺动脉或右房右室内显示血栓样回声。 床旁超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞间接征象 1.右心扩大，左室变小 右室横径2.5cm 右室内径与左室比值0.9 床旁超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞间接征象 2.肺动脉主干增宽 主肺动脉27mm 左肺动脉11mm 右肺动脉16mm 床旁超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞间接征象 3.右室壁运动减低或消失，慢性肺栓塞右室壁增厚 右室游离壁厚度0.6cm， 右室壁增厚 床旁超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞间接征象 4.三尖瓣反流及肺动脉高压 床旁超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞间接征象 4.三尖瓣反流及肺动脉高压 床旁超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞间接征象 估测肺动脉压 当存在三尖瓣反流时，估测肺动脉收缩压SPAP 右室收缩压≈肺动脉收缩压SPAP SPAP=三尖瓣跨瓣压差?P+ 右房压力RAP 右房大小正常，轻度反流 RAP约5mmHg 右房轻度增大，中度反流 RAP约10mmHg 右房大小正常，轻度反流 RAP约15mmHg 床旁超声如何诊断肺栓塞？ 肺栓塞间接征象 注意事项 1.根据三尖瓣反流频谱峰值速度估测肺动脉收缩压的条件是无右室流出道和肺动脉瓣狭窄。 2.肺动脉高压分级 轻度30-59mmHg 中度60-89mmHg