病歴要约.doc

自治医科大学附属さいたま医療センター／研修協力病院における研修レポート（Ver1） 患者ＩＤ.： 研修病棟： 患者名： 年齢　　歳　 男?女 研修病院?研修診療科 ? 職　業： 生年月日：　　年　 月　 日 研修医氏名 入　院：　　有　?　無 居住地： レポート記載日 年　 　　月　　　 日 入院日： 年　　　月 　　日 研修期間（開始日） 自　　 　 　 年 　　月　　 日 退院日： 年　　　月 　　日 研修期間（終了日） 至　 　　　 年　 　月　　 日 確定診断名： 転帰：　　□治癒　　　□軽快　　　□転科（手術　有?無）　　　□不変　　　□死亡（剖検　有?無） フォローアップ：□外来にて　　　□他医へ依頼　　　□転院（　　　　　　　　　　　　　　　　） 【病歴】 主訴 家族歴 喫煙歴　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　飲酒歴 既往歴 現病歴 現　症 考　察 指導医記載欄　　コメント： 　＊（レポート内容が不充分であると判断した場合は受領日、概略評価を記入せず、書き直しを指示してください） 指導医診療科： 指導医氏名： 　　　　　　　　　　　　　　印 レポート受領日 　　年　　月　　日 概略評価 □A（特にすぐれている）□B（すぐれている）□C（標準） 自治医科大学附属さいたま医療センター／研修協力病院における研修レポート - 1 -