确认申请书（建筑物）-sougou.doc

（様式総合－０１）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（第二号様式に準ずる） 確認申請書（建築物） （第一面） 　建築基準法第６条の２第１項の規定による確認を申請します。申請にあたっては、株式会社総合確認検査機構確認検査業務約款を遵守します。また、この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実と相違ありません。 　なお、確認申請に係る手数料として、株式会社総合確認検査機構確認検査業務手数料規程に基づき算定された額を支払います。 指定確認検査機関 株式会社総合確認検査機構 代表取締役　勝浦　敦男　殿 平成　　年　　月　　日 建築主氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 設計者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 ＊手数料　　株式会社総合確認検査機構確認検査業務手数料規程参照 （手数料請求先等） ＊受付欄 ＊消防関係同意欄 ＊決裁欄 ＊確認番号欄 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 第総合　　　　　　　号 第総合　　　　　　　号 係員印 係員印 （注意） ①　代理者が申請する場合においては、委任状が必要です。 数字は算用数字を用いて下さい。 ＊印のある欄は記入しないで下さい。 法第6条第1項 の　分　　類 １ ２ ３ ４ （第二面） 　建築主等の概要 【1.建築主】 　【イ.氏名のフリガナ】 　【ロ.氏名】 　【ハ.郵便番号】 　【ニ.住所】 　【ホ.電話番号】 【2.代理者】 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 【3.設計者】 （代表となる設計者） 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 　【ト.作成又は確認した設計図書】 （その他の設計者） 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 　【ト.作成又は確認した設計図書】 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 　【ト.作成又は確認した設計図書】 　【イ.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 　【ロ.氏名】 　【ハ.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 　【ニ.郵便番号】 　【ホ.所在地】 　【ヘ.電話番号】 　【ト.作成又は確認した設計図書】 （構造設計一級建築士又は設備設計一級建築士である旨の表示をした者） 上記の設計者のうち、 □建築士法第20条の２第１項の表示をした者 【イ．氏名】 【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第　　　　　号 □建築士法第20条の２第３項の表示をした者 【イ．氏名】 【ロ．資格】構造設計一級建築士交付第　　　　　号 □建築士法第20条の３第１項の表示をした者 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 □建築士法第20条の３第３項の表示をした者 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【イ．氏名】 【ロ．資格】設備設計一級建築士交付第　　　　　号 【4.建築設備の設計に関し意見を聴いた者】 （代表となる建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 　【イ.氏名】 　【ロ.勤務先】 　【ハ.郵便番号】 　【ニ.所在地】 　【ホ.電話番号】 　【ヘ.登録番号】 　【ト.意見を聴いた設計図書】 （その他の建築設備の設計に関し意見を聴いた者） 　【イ.氏名】 　【ロ.勤務先】 　【ハ.郵便番号】 　【ニ.所在地】 　【ホ.電話番号】 　【ヘ.登録番号】 　【ト