社会福祉施设概况报告书.doc

社会福祉施設概況報告書 Ⅰ　法人?施設の概況 　　　　　　　　　　　　　 (１) 法人?施設名等 運営法人名 法人理事長名 施設種別 施設名 施設所在地 　 　区 ℡ 施設長名 事業開始年月日 年　　　月　　　日 認可定員 　　　　　　　　　　　名 (２） ② 監事 職名 氏　　　名 年齢 職　　業 職名 氏　　　名 年齢 職　　業 １ 監事 歳 ３ 監事 歳 ２ 監事 歳 ４ 監事 歳 ③　評議員 職　名 氏　　　名 年齢 職　　業 職　名 氏　　　名 年齢 職　　業 １ 評議員 歳 10 評議員 歳 ２ 評議員 歳 11 評議員 歳 ３ 評議員 歳 12 評議員 歳 ４ 評議員 歳 13 評議員 歳 ５ 評議員 歳 14 評議員 歳 ６ 評議員 歳 15 評議員 歳 ７ 評議員 歳 16 評議員 歳 ８ 評議員 歳 17 評議員 歳 ９ 評議員 歳 18 評議員 歳 (５) 設備の状況 室　　　名 室数 室 名 室数 室　　　名 室数 室　　　名 室数 居　　　室 室 事　務　室 室 機能回復訓練室 室 職員休憩室 室 静　養　室 室 宿　直　室 室 作　業　室 室 倉　庫　室 室 食　　　堂 室 介護職員室 室 霊　安　室 室 食　品　庫 室 集　会　室 室 看護職員室 室 洗　濯　室 室 温　　　室 室 浴　　　室 室 指導員室 室 汚物処理室 室 ボイラー室 室 洗　面　所 室 面接（相談）室 室 給　湯　室 室 発電機室 室 便所 利用者用 室 面会（応接）室 室 介護材料室 室 予　備　室 室 職員用 室 娯　楽　室 室 リネン室 室 管理人室 室 医　務　室 室 談　話　室 室 理　容　室 室 ショートステイ室 室 調　理　室 室 図　書　室 室 売　　　店 室 室 配　膳　室 室 会　議　室 室 ロッカー室 室 職員宿舎 室 ※洗面所?便所が各居室内にある場合は、「室数」欄に〔居室内〕と記載のこと。 (６) 諸規程等の整備状況　　　　　　　　　　　(７) 決算?予算等の理事会承認状況 区　　　　分 年　月　日 区　　　　　分 理事会承認年月日 管理規程 ?当初制定年月日 ?最近の改正年月日 　　年　　月　　日 年　　月　　日 前年度予算 当 初 平成　年　月　日 第1回補正 平成　年　月　日 就業規則 ?当初制定年月日 ?最近の改正年月日 ?労基署届出年月日 　　　就業規則 　　　給与規程 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 年　　月　　日 第2回補正 平成　年　月　日 第3回補正 平成　年　月　日 第4回補正 平成　年　月　日 経理規程 ?当初制定年月日 ?最近の改正年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 前年度決算 平成　年　月　日 前年度事業報告 平成　年　月　日 旅費規程 ?制定年月日 ?最近の改正年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 監事の前年度監査 第１回 平成　年　月　日 臨時職員就業規則 ?制定年月日 年　　月　　日 第２回 平成　年　月　日 パートタイマー就業規則 ?制定年月日 年　　月　　日 第３回 平成　年　月　日 防火管理規程 ?制定年月日 年　　月　　日 第４回 平成　年　月　日 ２４協定（賃金の一部控除に関する協定） 第５回 平成　年　月　日 ?協定年月日 年　　月　　日 第６回 平成　年　月　日 ３６協定（時間外、休日労働に関する協定） 本年度予算（当初） 平成　年　月　日 ?協定年月日 ?届出年月日 年　　月　　日 年　　月　　日 本年度事業計画 平成　年　月　日 宿日直許可年月日 ?宿日直手当額 年　　月　　日 宿直額　　　　　円 日直額　　　　　円 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 衛生管理者選任報告 ?報告年月日 氏名 年　　月　　日 産業医選任報告 ?報告年月日 氏名 年　　月　　日 寄宿舎規則届 ?届出年月日 年　　月　　日 ※該当項目について記載のこと。 (８) 医務室の許可?指定状況 区　　　　　　　　分 許可等年月日 医療法による診療所の許可 　年　　月　　日 社会保険指定医療機関の指定 　年　　月　　日 国民健康保険療養取扱申出受理通知 　年　　月　　日 ※該当項目について記載のこと。 (９) 居室の状況 居室区分　Ａ 面　積　Ｂ 室　　数 1人当面積Ｂ／Ａ 入居者数 1人部屋 　　　　㎡