云南本级城镇职工医疗保险常见问题解答.doc

云南省省本级城镇职工医疗保险常见问题解答 第一部分 医疗保险经办服务常见问题解答 一、城镇职工基本医疗保险如何缴费？ 基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以职工上年度工资总额作为基数，按10%的比例缴纳；在职职工以本人上年度工资总额作为基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 二、城镇职工基本医疗保险基金如何构成？ 城镇职工医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 三、城镇职工基本医疗保险的个人账户划账比例？ 按参保人员的年龄，以不同比例划入个人帐户：35周岁（含35周岁）以下按本人缴费工资的3.5%划入；35岁至50岁（含50岁）的按4%划入；50周岁至60周岁的按4.5%划入；退休人员按个人退休金总额的4.5%划入个人帐户。 四、参保人员到省级定点医疗机构普通门诊及急诊如何结算？ 参保人员在省级定点医疗机构发生的符合基本医疗服务项目和医疗保险药品目录范围内的普通门诊、急诊费用，由社会保障卡上的个人账户资金支付，个人帐户支付完后，由参保人员使用现金自付。 因门诊特殊检查的，个人自付比例30%，统筹基金支付70%。 五、参保人员门诊抢救如何结算？ 参保人员门诊抢救费用结算享受基本医疗保险住院待遇。如门诊抢救后直接住院，则视为一次住院，只交纳一次起付标准，门诊抢救费用与住院费用一并结算。 六、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些？ 参保人员特殊病门诊补助病种为：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。 七、参保人员特殊病门诊补助病种有哪些？ 参保人员慢性病门诊补助病种为：精神病（精神病分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生IIo、IIIo、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合症、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。 八、参保人员特殊病门诊如何结算？ 持有特殊病就诊证的参保人员，在省级定点医疗机构发生的门诊医疗费，按照住院待遇结算，起付标准为880元。 九、患慢性病的参保人员如何享受门诊待遇？ 持有慢性病就诊证的参保人员，到省级定点医疗机构就医，待遇如下表： 表一：省本级慢性病门诊待遇执行表 年度内就诊 起付标准300元 起付标准以上的支付比例 统筹基金支付限额 个人自付 统筹支付 单个病种 20% 80% 2000元 两个以上病种 每增加一个病种，报销增加1000元，年度最高支付限额为5000元 十、基本医疗保险住院待遇标准？ 基本医疗保险统筹共付最高限额为8万元，起付标准及支付比例详见下表。 表二：基本医疗保险起付标准执行表 年度内住院 三级医院 二级医院 一级医院 第一次住院 880元 550元 400元 第二次住院 264元 165元 120元 第三次住院 0元 0元 0元 70岁以上老年人第一次住院起付线减半执行。 表三：基本医疗保险住院费个人自付执行表 年度内就诊 参保人员 自付 比 例 三级医院 在职15% 退休11% 二级医院 在职12% 退休8% 一级医院 在职9% 退休5% 十一、参保人员住院使用甲类、乙类药品、进行特殊检查、特殊治疗、使用医用耗材如何结算？ 目前，使用甲类药品按照基准报销比例进行报销。使用乙类药品，由个人先自付3%；做特殊检查、特殊治疗，由个人先自付10%；参保人员使用医用耗材，国产耗材个人先自付10%，进口耗材个人先自付20%，剩余的费用再按照基准报销比例进行报销。 十二、参保人员尿毒症透析治疗费用如何结算？ 尿毒症透析治疗实行定额包干，标准（总费用）为：三级医院全年每人72000元（每月6000元），二级医院全年每人66000元（每月5500元），一级或其它医疗机构全年每人60000元（每月5000元）。 血液透析个人按次定额付费，即：三级医院每次透析个人支付60元，二级医院55元，其它医疗机构50元。腹膜透析个人按月定额付费，即：三级医院个人自付600元，二级医院550元，其它医疗机构500元。（红字删除） 血液透析包干费用包括：透析治疗费、透析监测费、检查化验费（肾功能全套、肝功全套、血常规、铁钙磷测定、透后肾功）、透析液、相关耗材及辅助用药（肝素、盐水、代血浆、富马酸亚铁、叶酸、碳酸钙D3、硫糖铝）。 腹膜透析包干费用包括：透析液、碘伏帽、外接短管、管路夹、腹膜透析随防和检查化验费、其它相关辅助用药。 患者实行定点就医，每人只能选择一家定点医疗机构进行透析治疗