第1号様式（第2条関系）-ja.doc

様式第１号（第６条関係） 修学資金貸与申請書兼誓約書 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 静岡県厚生農業協同組合連合会 代表理事理事長　松重　和人　様 申請者　　　　　　　　　　　? 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （自署） 　将来静岡県厚生農業協同組合連合会の医師として勤務を志望するので、医学生修学資金貸与規程第６条の規定により、次のとおり修学資金の貸与を申請します。 　なお、貸与の決定を受けた場合は、静岡県厚生農業協同組合連合会医学生修学資金貸与規程を遵守するとともに、将来静岡県厚生農業協同組合連合会の医師として勤務することを誓います。 本籍 住所 （ふりがな） 氏名 生年月日 年　　　月　　　日 電話 （　　　） 入学年月日 年　　　月　　　日 卒業予定年月 年　　　月 現学年 病院を志望する動機 家族の住所 電話 家族の状況 　　　（　　　） 続柄 氏名 年齢 職業又は勤務先 （裏面） （連帯保証人） 　貸与を受けた者に、修学資金の返還義務が生じたときは、返還債務を連帯して負担します。 本籍 住所 （ふりがな） 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 本人との続柄 電話 自宅 　 （　 ） 生年月日 　　　年　 　月　　 日 その他 　 （ 　） 職業又は勤務先 本籍 住所 （ふりがな） 氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　? 本人との続柄 電話 自宅 　 （　 ） 生年月日 　　　年　 　月　　 日 その他 　 （ 　） 職業又は勤務先 備考 （注） 　１　　連帯保証人欄への記入は必ず連帯保証人本人が自署して下さい。 　２　　連帯保証人は、独立の生計を営む成年者とし、申請者が未成年者である場合には一人は親権者または後見人、成年者である場合には父母兄姉またはこれに代わる者として下さい。 　３　　本人の在学証明書、戸籍抄本又は戸籍登録事項一部証明書を添えて下さい。 ４　　履歴書は、３ヶ月以内に撮影した写真を貼付して下さい。 様式第２号（第７条関係） 修学資金貸与決定（不承認）通知書 年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　静岡県厚生農業協同組合連合会　 代表理事理事長　松重 和人　 　　　年　　月　　日付けで申請のあった修学資金の貸与について、次のとおり決定したので、医学生修学資金貸与規程第７条の規定により通知します。 決定区分 □　貸　与　決　定　　　　　　□　不　承　認 貸与決定番号 第　　　　　号 決定年月日 　　年　　　　月　　　　日　　　　 貸与額 月額　　　　　　　　　　円 貸与期間 　　年　　　　月から　　　　年　　　　月まで 不承認の理由 （注） 　１　　修学資金の貸与のため必要な書類を職員の指示に従い、速やかに提出すること。 　　 ※　修学資金の貸与決定後は、毎年５月末日までに「在学証明書」を提出すること。 ２　　別添修学資金貸与申請書兼誓約書の写しに記載されている誓約事項等を再度確認すること。 　 様式第３号（第８条?第９条関係） 修学資金貸与取消（停止）通知書 年　　　月　　　日 　　　　　　　　　　　　　　様 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　静岡県厚生農業協同組合連合会　 代表理事理事長　松重 和人　 　　　年　　月　　日付けで決定した修学資金の貸与について、下記の事由により次のとおり決定したので、医学生修学資金貸与規程第８条第２項又は、第９条第２項の規定により通知します。 決定区分 □　貸与の取消　　　　　　□　貸与の停止 貸与決定番号 第　　　　　号 決定年月日 　　年　　　　月　　　　日　　　　 貸与額 月額　　　　　　　　　　円 貸与期間 　　年　　　　月から　　　　年　　　　月まで 停止または 取消の理由 様式第４号（第12条?第17条関係） 借　　用　　証　　書 借用金額 金　　　　　　　　　　　　円 私は、　　　　年　　　月から　　　　年　　　月までの　 　月分の修学資金として、 上記金額を借用しました。 　ついては、医学生修学資金貸与規程の規定に基づき、借用した頭書の金額を　　　 　年月　　日までに返還します。ただし、医学生修学資金貸与規程第10条の規定に基づき 貸与金の返還を請求された場合には、同条の規定に従い貸与金を異議なく返還いたします。 　　　年