第1号様式（第8条関系）.doc

第１号様式（第８条関係） 受付番号 建設工事入札参加資格審査申請書 　　　年　　月　　日 　 申　　請　　者 （共同企業体の代表者） （共同企業体の名称） 郵便番号 住所 （ふりがな） 商号又は名称 （ふりがな） 代表者職?氏名 　　　　　　　　　　　　　 作成担当者 電話番号 　　　　　　　　　　　　 ＦＡＸ番号 楢葉町長 　　 許可を受 けている 建設業 大臣 許可 （　　－　　）第　　　　　号　　　　　　　　　　 知事 　　　　年　　月　　日　許可 大臣 許可 （　　－　　）第　　　　　号　　　　　　　　　　 知事 　　　　年　　月　　日　許可 希望する 工事種別 １ 一般土木工事 ２ 舗装工事 ３ 建築工事 ４ 電気設備工事 ５ 暖冷房衛生設備工事 ６ 鋼橋上部工事 ７ PC橋上部工事 ８ しゅんせつ工事 ９ 塗装工事 10 法面処理工事 11 上?下水道工事 12 清掃施設工事 13 消雪工事 14 機械設備工事 15 通信設備工事 16 造園工事 17 さく井工事 18 グラウト工事 建設業許可業種 土 建 大 左 と 石 屋 電 管 タ 鋼 筋 舗 し 板 ガ 塗 防 内 機 絶 通 園 井 具 水 消 清 解 （1：一般，2：特定） 今般、貴町発注に係る建設工事の入札に参加したいので、別冊指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、すべて事実と相違なく、かつ、地方自治法施行令第167条の4第1項及び第2項のいずれにも該当していないことを誓約します。 建設工事入札参加資格審査申請書（第１号様式） 記入上の注意 建設業の許可番号及び年月日は、審査基準日現在有効な許可番号及び年月日を記入すること。 希望する工事種別の欄は、希望する工事種別の番号を○で囲むこと。 作成担当者は、会社内部で申請書記載内容を熟知している者の氏名を記載すること。行政書士が作成した場合は、そのように記載すること。 商号又は名称及び代表者氏名には必ずふりがなをふること。 共同企業体にあっては、許可を受けている建設業の欄は記入しないこと。 表：建設業許可業種の略号 土木工事業 土 板金工事業 板 建築工事業 建 ガラス工事業 ガ 大工工事業 大 塗装工事業 塗 左官工事業 左 防水工事業 防 とび?土工?コンクリート工事業 と 内装仕上工事業 内 石工事業 石 機械器具設置工事業 機 屋根工事業 屋 熱絶縁工事業 絶 電気工事業 電 電気通信工事業 通 管工事業 管 造園工事業 園 タイル?れんが?ブロック工事業 タ さく井工事業 井 鋼構造物工事業 鋼 建具工事業 具 鉄筋工事業 筋 水道施設工事業 水 舗装工事業 舗 消防施設工事業 消 しゅんせつ工事業 しゅ 清掃施設工事業 清 解体工事業 解