安全施工许可证表格.doc.doc

申请编号： 申请时间： ***建筑施工企业安全生产 许可证申请表 企业名称填报日期年月日  一、企业法定代表人声明 本人***（法定代表人）***196209143913《***建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法人代表：*** （签名） （企业公章） 二OO五年四月三日 二、企业基本情况 企业名称 企业法代表人 工程师 企业主要负责人 *** 职务 总经理 职称 工程师 企业分管安全副经理 *** 职务 副经理 职称 工程师 企业安全机构 科长 职称 工程师 企业生产安全事故 统计情况 新成立企业和从填表日期起近三年没有发生事故的企业在此栏填写“无” 无 2002年 共发生事故 无 起；死亡 无 人；重伤 无 人 四级事故 （起） 无 三级以上事故 (起) 无 2003年 共发生事故 无 起；死亡 无 人；重伤 无 人 四级事故 （起） 无 三级以上事故 (起) 无 2004年 共发生事故 无 起；死亡 无 人；重伤 无 人 四级事故 （起） 无 三级以上事故 (起) 无 三、企业安全生产 企业近三年受安全主管部门处罚情况 年份 罚项 工程项目名称 注：新设立的建筑施工企业不填此表 四、企业法定代表人和主要负责人简历 企业法定代表人简历 姓名 *** 性别 男 身份证编号 ***196209143913 职务 董事长 职称 工程师 最高学历 高中 何时/何校/何专业毕业 1980年毕业于***高中 固定电话 ***-4761133 移动电话 工 作 简 历 由何年、何月至何年、何月 在何单位、从事何工作、任何职 1981年－1984年 原******建筑公司从事建筑业 1985年－1994年 ******建筑公司任技术员 1995年－2001年 任***集团公司四公司副经理兼宜昌分公司处长 2002年至今 任***建筑劳务有限公司董事长兼总经理 安全生产考核合格发证单位 ***建设厅 发证时间 待发 证书编号 企业经理简历 姓名 性别 身份证编号 职务 职称 最高学历 何时/何校/何专业毕业 固定电话 移动电话 工 作 简 历 由何年、何月至何年、何月 在何单位、从事何工作、任何职 安全生产考核合格发证单位 发证时间 证书编号 五、企业分管安全副经理和安全生产管理机构负责人简历 企业分管安全副经理简历 姓名 *** 性别 男 身份证编号 ***570208405 职务 副经理 职称 工程师 最高学历 高中 何时/何校/何专业毕业 1977年毕业于***高级中学 从事安全管理资历　 11年 固定电话 ***-4761133 移动电话 工 作 简 历 由何年、何月至何年、何月 在何单位、从事何工作、任何职 1986年至1993年 任******振兴公司技术员 1994年至2000年 任***建筑工程集团公司技术副科长 2001年至2002年 任***建筑工程集团有限公司副经理 2002年至今 任***建筑劳务有限公司副经理 安全生产考核合格发证单位 ***建设厅 发证时间 2004年10月25日 证书编号 鄂建安A（2004）0500042 企业安全管理机构负责人简历 姓名 *** 性别 男 身份证编号 ***197202024617 职务 科长 职称 工程师 最高学历 中专 何时/何校/何专业毕业 1993年毕业于***东城高中 从事安全管理资历　 8年 固定电话 ***-4761133 移动电话 工 作 简 历 由何年、何月至何年、何月 在何单位、从事何工作、任何职 1997年－2000年 任***建筑工程集团公司办公室主任 2001年－2002年 任***建筑工程集团有限公司办公室主任 2002年至今 任***建筑劳务有限公司安全科科长 安全生产考核合格发证单位 ***建设厅 发证时间 2004.04 证书编号 鄂建安C(2004)07