新郑市院感督导标准(附件3-5).doc.doc

附表3： 新郑市医院院感管理专项督导标准 督导医院名称：??????????? 医院级别： 项目 分值 督导内容 评估方法 评估结果 扣分原因 得分 1.医院感染管理体系 6 （1）建立健全医院感染管理组织机构：100张以上床位的医院应设立医院感染管理委员会及独立的医院感染管理科，100张床以下有兼职管理人员。 （2）医院感染管理人员配置：每250张床位配备1名专职人员。 （3）科室应设置医院感染管理小组。 （4）制定医院感染管理的各项规章制度和标准操作规程。 （5）医院感染管理部门对规章制度落实情况有监督检查，对发现的问题进行反馈改进。 （6）制定培训计划并对各级各类人员进行医院感染管理相关培训及考核。 查看资料 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□ 是□否□（6）是□否□ ? ? 2.手卫生 5 （1）手卫生设施：设置流动水洗手设施，应配备清洁剂，重点部门应配备非手触式水龙头、干手设备，不便于洗手时应配备速干手消毒剂。 （2）医务人员洗手处有七步洗手法图。 （3） 手卫生培训医务人员覆盖率100%。 （4） 手卫生依从性≥60% （5） 手卫生正确率≥95% 查看资料 现场观察 （1）是□否□ （2）是□否□ （3）?? % （4）?? % （5）??? % ? ? 3.职业暴露 4 （1）建立医务人员职业暴露防护、报告及处理制度。 （2）医务人员发生职业暴露应及时报告、登记、处理、随访。 （3）医务人员应掌握发生职业暴露后的处理及报告程序。 （4）医院应备足职业暴露的防护用品。 查看资料 现场观察 （1）是□否□ （2）是□否□ （3）是□否□ （4）是□否□ ? ? 4.医院感染监测 6 （1）按照省质控中心要求开展相关的医院感染监测（项目：手术部位、ICU、新生儿病房医院感染监测及细菌耐药性监测等？）。 （2）临床医生掌握医院感染诊断标准与医院感染暴发的定义、发现医院感染病例及时上报。 （3）各种监测（项目：手术部位、ICU、新生儿病房医院感染监测及细菌耐药性监测等？）均应定期进行汇总、分析、反馈。 查看资料 现场观察 （1）是□否□ （2）是□否□ （3）是□否□ ? ? 5.抗菌药物合理应用 8 （1）有抗菌药物合理使用管理制度，设立抗菌药物管理领导小组，有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。 （2）围手术期抗菌药物使用符合要求。 （3）有临床治疗性使用抗菌药物的微生物送检率统计分析。 （4）有细菌耐药监测，并定期进行反馈。 查看资料 现场观察 （1）是□否□ （2）是□否□ （3）是□否□ （4）是□否□ ? ? 6.医疗废物管理污水处理 10 （1）医疗废物分类收集，医疗废物容器包装物符合要求，有交接记录。 （2）检验科高危险性废物（HIV实验室标本与微生物室培养物）应在产生地灭菌或消毒处理后再作为感染性废物处理。 （3）医疗废物暂存处设施、消毒、职业防护措施符合要求。 （4）医疗废物集中处置，转移联单记录完整。??????? （5）有污水管理制度、处理设施及专人管理，污水排放符合国家《污水排放标准》?? 查看资料现场观察 （1）是□否□ （2）是□否□ （3）是□否□ （4）是□否□ （5）是□否□ ? ? 7.手术室 8 （1）布局合理，分区明确，流程规范、标识清楚、有隔离手术间。 （2）每日手术间、连台手术之间、当天手术全部完毕后，及时进行清洁消毒处理。 （3）手卫生设施及操作符合外科手消毒的要求，每季度对手术人员的外科手消毒监测。 （4）无菌手术器械、器具及物品的清洗、消毒、灭菌与保存符合规范要求。重复使用的无菌物品首选压力蒸汽灭菌。不应采用消毒剂浸泡灭菌。 （5）麻醉用品及时清洁、消毒、密闭保存。 查看资料 现场观察 （1）是□否□ （2）是□否□ （3）是□否□ （4）是□否□ （5）是□否□ ? ? 8.产房（人流室） 6 （1） 布局流程符合规范，区域相对独立、分区明确。邻近母婴室和新生儿室；建议产房（人流室）使用面积不少于20m2 （2）严格遵守手卫生规范，按要求洗手和外科手消毒。 （3）产妇产前应做HBV、HIV、HCV等传染指标监测，阳性者应隔离待产、分娩。分娩结束后，分娩室应严格进行终末消毒。（4）胎盘交接记录完整（胎盘流向详细记载，有产妇签字）。 查看资料 现场观察 （1）是□否□ （2）是□否□ （3）是□否□ （4）是□否□ 人流室参照产房执行 ? 9.新生儿病房 5 (1) 布局、流程符合要求，并有隔离病室。 (2) 应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域。 （3）新生儿使用物品、器械清洗与消毒符合有关要求。? 现场观察 （1）是□否□ （2）是□否□ （3）是□否□ ? ? 10.血液透析 16 （1）分区明