治疗病历模板(脑卒中).doc.doc

南京某医院 康复医学科 康复治疗医患沟通记录 姓名 病区 床号 住院号 性别 男 年龄 64 入院时间 2016-05-24 诊断 1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危） 一、康复治疗 1.康复目标 （1）改善平衡能力，坐/站达到3/1级 （2）改善床椅转移能力，尤其是卧-坐转移 （3）诱发出软瘫侧肌肉的张力过渡到下一个阶段 （4）改善认知、言语功能 （5）提高ADL能力 治疗计划 1.运动治疗： 偏瘫肢体综合训练 2.物理因子治疗： 低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*2 3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿 4.言语障碍训练 5.认知障碍训练 注意事项 （1）防止摔倒和二次损伤 （2）严重高血压（收缩压≧200mmHg或舒张压≧120mmHg），暂停康复治疗。 （3）高热患者禁行康复治疗。 （4）若训练中发生头晕、头痛或恶心症状，应减少运动量或暂停治疗。 （5）理疗设备使用前需要排除禁忌症如安装心脏起搏器，局部有金属等问题以及禁忌症的筛查。 二、康复期望 患者期望恢复步行能力，尤其改善上肢功能，生活基本自理 三、伤残适应/情绪 患者情绪淡漠，精神状态一般 患者（家属）： 医师： 治疗师： 日 期： 南京某病人 康复医学科 康复治疗病历 一般情况 姓 名： 病 历 号： 病 区： 床 号： 性 别：男 联系电话： 年 龄：64岁 家庭住址：江苏省 婚 姻： 首诊日期： 职 业：退休 文化程度：文盲 主要诊断：1.脑梗死（恢复期，左侧额颞顶叶、基底节区及侧脑室）2.右侧偏瘫 3.言语障碍 4.认知障碍 5.高血压3级（极高危） 目前临床情况: 患者两周前（2016年05月09日）无明显诱因出现右侧肢体乏力，步行不稳，持物困难。无恶心呕吐，无四肢抽搐，无黑朦晕厥，无大小便失禁，伴有言语不清，家属遂送至我院急诊。查头CT示左侧额颞顶叶皮层下，左侧脑室旁及基底节区多发脑梗，收住入院予以抗血小板聚集，营养神经、改善脑代谢等药物治疗，经治疗后患者病情稳定，目前主要遗留右侧肢体无力伴言语不清，为求进一步治疗收入我科，入院时患者无发热，无咳嗽。饮食、睡眠及大小便正常。 入院康复评定 偏瘫运动分级：右侧Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I （2）关节活动范围：PROM正常 （3）肌力：右屈、伸肘肌1级，右屈指肌1级，右屈髋肌3-级，右跖屈肌1级 （4）肌张力：正常 （5）平衡功能：坐/站：2/0级 2.感觉功能 （1）深、浅感觉：无法配合检查 （2）疼痛：无 3.言语、认知与吞咽功能 （1）言语功能：言语障碍 （2）吞咽功能：正常 （3）认知功能：轻度障碍 4.步行能力：Holden分级0级 5.日常生活能力：Barthel指数25分(大小便控制各10分 床椅转移5分，重度功能障碍，日常生活明显依赖他人) 6.其他：无 主要康复问题 1.右侧肢体运动功能障碍Brunnstrom分级上肢-下肢-手 I-III-I，尤其上肢和手处于软瘫下肢肌力下降 1.提高右侧肢体肌力，对软瘫肢体进行强化治疗 2.站位平衡达到1级 3.改善吞咽、言语功能 4.提高ADL能力 5.提高卧-坐-轮椅的转移能力 康复治疗计划 1.运动治疗 （1）平衡训练 5min Bid (2)桥式运动 5min Bid (3)转移训练 5min Bid (4)床上与床边活动：上、下肢自助被动活动；翻身训练等。 2.物理因子治疗 低频脉冲神经肌肉电刺激*2 低频脉冲电治疗*2 中频脉冲电治疗*2 3.传统中医疗法：开窍醒脑针刺疗法，平衡针刺疗法，拔罐疗法，灸疗，推拿 4.康复宣教 （1）避免跌倒意外的发生 （2）避免二次损伤 （3）良肢位摆放 4.病房自我训练：站立训练；双桥运动训练 医 师： 治 疗 师： 康复护士： 评定日期： 中期康复评定