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腋窝淋巴结结核行清扫术保留肋间臂神经方法及价值 【摘要】　目的: 通过观察腋窝淋巴结结核行腋窝淋巴结清扫术保留肋间臂神经术后腋窝及上臂内侧皮肤的感觉异常的发生率，分析保留的临床价值。方法: 将82例有手术指征的腋窝淋巴结结核患者行手术治疗，成功保留肋间臂神经68例, 切除14 例, 并将其分成保留组和切除组进行随访观察。结果:　保留组与切除组患者术后14天、3个月及6个月上臂内侧皮肤感觉异常的发生率比较有显著性差异。结论：腋窝淋巴结结核肿大淋巴结易形成干酪样坏死，与周边粘连紧密。手术操作不当极易造成肋间臂神经的损伤。我们通过手术技巧的改进最大限度保留此神经，证实保留该神经可明显改善患侧上臂内侧及腋部皮肤的感觉功能，提高了患者生活质量。 【关键词】　腋窝淋巴结结核；肋间臂神经；主观感觉异常 体表淋巴结结核以颈部淋巴结结核最为常见，但在临床工作中，腋窝淋巴结核并不少见，居淋巴结结核的第二位[1]。腋窝淋巴结结核经内科保守治疗效果不佳，淋巴结发生化脓坏死、侵犯皮肤形成溃烂、窦道者均为手术适应证。由于结核性淋巴结与周围组织粘连紧密，不易分离，故过去在腋窝淋巴结清扫过程中，只保留支配前锯肌的胸长神经和支配背阔肌的胸背神经，肋间臂神经往往不被重视，随腋窝的淋巴结、脂肪组织整块切除，而肋间臂神经的切除后，往往会出现患侧胸壁、腋窝、上臂等部位的疼痛、麻木、感觉障碍等症状[2]。为了进一步改善患者术后的生活质量，我们对术中保留肋间臂神经的手术方式及操作技巧进行了研究,总结了自2012年2月至2015年6月太原市第四人民医院外二科82例腋窝淋巴结清扫病例，其中保留肋间臂神经组( 保留组)68 例, 未保留组( 切除组)14例, 发现保留组患者患侧上臂后内侧及腋部皮肤感觉障碍明显低于切除组, 取得了满意的临床效果。 1　资料与方法 1. 1　一般资料　82例患者，术前经穿刺活检等方法均已明确诊断。其中女性37例，男性45例 ； 年龄 38个月~70 岁 , 平均37.7 岁；皮肤红肿27例，破溃流脓12例，窦道经久不愈6例；合并有肺结核或其他部位结核49例。 1. 2　手术方式：取腋下平行胸大肌外侧缘纵切口（该切口位置隐蔽，较易处理胸肌组及尖组淋巴结），先清理术腔表面干酪坏死，然后分离皮瓣，内侧皮瓣分离至胸大肌外侧缘，下端分离至第5肋水平，外侧分离至背阔肌前缘，注意不要过度分离，以免伤及肋间臂神经。打开喙锁胸筋膜，显露腋鞘，清扫腋静脉周围淋巴结及脂肪组织 ,钝性向下游离，于腋静脉下方约2～3cm处和腋静脉平行，可找到“琴弦样”条索 ,即为肋间臂神经。将其从腋窝肿大淋巴结及脂肪组织中完整游离，向内游离至胸壁，外侧追踪到上臂处并予以妥善保护。再继续完成腋窝淋巴结的清扫。术中因为腋窝淋巴结融合包裹、干酪脓液侵蚀神经或钳夹误切，共有14例肋间臂神经未被保留。 1. 3　术后治疗：术后均正规抗结核（H、R、Z、E）治疗6至9个月。9例术后复发，经换药处理后均临床治愈。 1. 4　术后观察指标：术中保留组68例与切除组14 例在术后腋窝和上臂内侧皮肤感觉障碍发情况进行比较 ：保留组明显低于切除组，且保留组感觉障碍多在 3 个月内恢复正常 , 切除组感觉障碍可在手术3个月后症状有所改善 , 虽然有少数患者半年后逐渐恢复 , 但大多数患者很难完全恢复。（详见下表） 保留组及切除组术后主观感觉异常发生率比较列表 组别 手术例数 术后14天 术后3个月 术后6个月 保留组 切除组 68例 14例 9例（13.2%） 10例（71.4%） 4例（5.8%） 9例（64.2%） 0例（0） 7例（50%） 3讨论： 腋窝淋巴结分为胸肌组、尖组、外侧组、肩胛下组和中央组。腋窝淋巴结与颈部淋巴结交通，胸导管（左）或淋巴干流注入腋窝。腋窝淋巴结结核主要感染途径可能为:肺周边的病灶影响到胸膜,侵入胸膜下淋巴管而到达胸肌,之后注入胸肌淋巴管直接到胸肌组淋巴结,从而造成腋窝淋巴结结核;或者由结核病灶沿淋巴管直接扩散至腋窝淋巴结（如颈淋巴结结核）;抑或是结核杆菌在到达胸膜下淋巴管时,也进入其他淋巴液中,进而到达腋窝[3]。当这些引流区域淋巴结受到结核菌感染并发病，形成腋窝淋巴结结核。故临床上腋窝淋巴结结核病灶多位于临近胸壁及颈部的胸肌组、尖组，中央组次之，外侧组、肩胛下组主要见于卡介苗性淋巴结结核。 　 肋间臂神经起源于第二胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第２肋间隙穿出肋间肌，为纯感觉神经，主干与腋静脉平行、穿行于其下方的脂肪组织内，然后横行交叉跨越背阔肌前缘行向外侧，进入上臂，与臂内侧皮神经分支联合后穿出深筋膜，主要分布于腋底及上臂内后侧皮肤[4]。据目前国内外的相关文献报道，找到肋间臂神经2胸神经腹支穿出前锯肌的位置恒定于胸小肌后外与第二肋间隙的交界部位，在