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卫生保健评审表
徐州市托幼机构卫生保健评审
申 请 表
申请单位：
申请日期：
徐州市卫生局制
机构基本情况
1.基本情况：
1.1托幼机构名称：
1.2法人代表：
1.3联系电话：
1.4单位地址：
1.5邮政编码：
1.6办园类型：①公办 ②集休 ③社会办 ④中外合资 ⑤其它
1.7隶属关系：①省 ②市 ③区、县④镇、街 ⑤村属 ⑥其它
1.8卫生保健指导单位：
1.9园所性质：①托儿所 ②幼儿园 ③托幼混合 ④日托 ⑤全托
1.10评估级别：①省级示范 ②市基本现代化 ③一类 ④二类 ⑤合格园
⑥未评级
2.园舍房屋面积情况（m2）
2.1总建筑面积： m2
2.2户外活动场地： m2 托班户外活动场地 m2
2.3 绿化面积： m2
2.4软质户外场地 m2
2.5活动室总面积： m2 间数 间
（①与寝室合用 ②与寝室分开）
2.6卫生间总面积： m2 间数 间
2. 7保健室面积： m2 隔离室面积： m2 ①有 ②隔离床 ③无
2.8厨房：
2.8.1粗加工间： m2 2.8.2烹调间： m2
2.8.3食品仓库： m2 2.8.4熟食间： m2
2.8.5用具消毒间： m2 2.8.6卫生许可证：①有 ②无
3.规模
3.1托儿班 个班 人
3.2小班 个班 人
3.3中班 个班 人
3.4大班 个班 人
3.5全日制 个班 人
3.6寄宿制 个班 人
4.教职工总人数： 人
4.1教师： 人
4.2保育员： 人
4.3保健人员： 人
4.4当年健康检查人数： 人
4.4.1当年健康检查合格人数： 人
5．卫生保健人员情况
5.1姓名：
5.2年龄：
5.3学历：
5.4职称：
5.5培训情况：
5.6从事保健工作年数：
6. 保健器材配备
6.1保健室的保健器材
6.1.1消毒柜 台
6.1.2 消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台
6.1.3对数视力灯 台
6.1.4身高测量器 台
6.1.5杠杆秤 台
6.1.6身长测量板（三岁以内用） 台
6.1.7血压计 台
6.1.8听诊器 个
6.1.9隔离床 张
6.2食堂的保健器材
6.2.1消毒柜 台
6.2.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台
6.2.3蒸汽消毒 台
6.3班级的保健器材
6.3.1消毒柜 台
6.3.2消毒灯（紫外线、臭氧、其它） 台
6.3.3空调 台
6.3.4活动毛巾架 只
6.3.5茶杯箱 只
填表人：
填表日期（单位盖章）： 年 月 日
备注：除上述资料外，还应提交以下材料：
l.申办机构及个人的有关证件；机构法人证件、个人身份证的原件和复印件
2. 保健人员学历证明、资格证、执业证的原件和复印件
3. 保健人员卫生保健知识培训合格证的原件和复印件
4. 营养工作人员的学历、卫生保健知识培训证明的原件和复印件
审 查 意 见
辖区监督所意见
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