和万家医院体检表.doc

重 庆 和 万 家 医 院 健康体检表 姓 名 性别 出生 年 月 日 半 免 身 冠 一 相 寸 片 医院章 文化程度 民族 籍贯 住 址 既往病史 眼科 视力 裸眼： 右____左____ 矫正： 右____左____ 色觉 色觉___________ 单色识别能力___ 医师意见 签名： 眼病 其他 耳鼻咽喉科 听力 右耳_______m左耳________m 嗅觉 医师意见 签名： 耳病 鼻病 咽喉病 其它 外科 身 高 Cm 体 重 Kg 医师意见 签名： 头颈部 脊 柱 胸、腹部 四肢关节 泌尿、生殖 皮肤病 肛 门 淋 巴 其他 内 科 血 压 毫米 汞柱 心率 次/分 医师意见 签字: 发 育 及 营养状况 神 经 及 精 神 肺 及 呼 吸 道 心 脏 及 血 管 腹 部 B 超 其 它 化验检查 （要附化验单据） 血常规 肝功 医师 签字： 胸部透视 医师 签字： 心电图 医师 签字： 体 检 结 论 及 意 见 医师签字：（盖章） 体检医院：（盖章） 贴 报 告 处： 注：正常记号为（一）。 体检日期： 年 月 日 地址：重庆市涪陵区兴华东路55号（高笋塘转盘工行对面） 电 话：023