编号2脊柱矫具.DOC

輔具評估報告書 輔具評估報告格式編號：23 輔具項目名稱：脊柱矯具 一、基本資料 1. 姓名： 2. 性別：□男 □女 3. 國民身分證統一編號： 4. 生日： 年 月 日 5. 戶籍地： 縣市 鄉鎮市區 村里路街 段 巷 弄 號 樓 6. 聯絡地址：□同戶籍地(下列免填) 市 鄉鎮市區 村里 路街 弄 號 樓 7-1. 是：□□有 7-2. (舊制)身類別： □肢體障礙：□上肢(手) □下肢(腳) □軀幹 □四肢□視覺障礙 □聽覺機能障礙 □平衡機能障礙 □聲音或語言機能障礙□智能障礙 □重要器官失去功能 □顏面損傷者 □植物人 □失智症□自閉症 □慢性精神病患者 □頑性(難治型)癲癇症□多重障礙者(須註明障礙類別與等級)：_______________□經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙□其他經中央主管機關認定之身心障礙類別：□染色體異常 □先天代謝異常□其他先天缺陷7-3. (新制)分類系統： □□眼、耳及相關構造與感官功能及疼痛 □涉及聲音與言語構造及其功能 □循環、造血、免疫與呼吸系統構造及其功能 □消化、新陳代謝與內分泌系統相關構造及其功能 □泌尿與生殖系統相關構造及其功能 □神經、肌肉、骨骼之移動相關構造及其功能 □皮膚與相關構造及其功能 8. 障礙等級：□輕度 □中度 □重度 □極重度 9. 聯絡人：姓名： 與身心障礙者關係： 聯絡電話： 10. 居住情況：□獨居 □與親友同住 □安置機構 □其他： 二、使用評估 1. 使用目的與活動需求(可複選)：□日常生活 □醫療 □就學 □就業 □休閒與運動 2. 使用環境(可複選)：□室內 □戶外 □社區、公園或學校 □經常需要 □經常需要 3. 脊柱矯具功能：□保護 □預防變形惡化 □矯正變形 □其他特殊需求：4. 輔具穿著獨立性：□獨立完成 □他人部分協助 □他人完全協助 5. 目前使用的脊柱矯具： (1)已(尚未使用者免填) □ (2)現有脊柱矯具種類：□支持性背架A款 □支持性背架B款 □脊柱側彎矯正背架 (3)輔具來源：□自購 □ □社政 □勞政 □教育 □其他： (4)目前使用情形：□已損壞不堪修復，需更新 □規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 □適合繼續使用，但需要另行購置一於不同場所使用 □其他： 6. 輔具使用之相關診斷(可複選)：(左/右)(頸/胸/腰/薦) □心肺功能疾病 □腦外傷 □其他： 7. 皮膚感覺：□無法施測，原因： 8. 皮膚狀況：□無破損 □有： 9. 循環與呼吸系統功能： □淋巴水腫 □其他10. 雙□相等 □不相等， 側，短 公分 11. 肌力及柔軟度：□無異常 □異常，腹部屈肌：□肌力不足 □長度太長 □長度太短 □張力過強 大腿屈肌：□肌力不足 □長度太長 □長度太短 □張力過強 下背伸肌：□肌力不足 □長度太長 □長度太短 □張力過強 臀部伸肌：□肌力不足 □長度太長 □長度太短 □張力過強 12. 脊柱前後曲度：□無異常 □異常，頸椎：□過大 □不足 胸椎：□過大 □不足 腰椎：□過大 □不足 13. 脊柱側彎類型：□C型 □S型 角度： ，主要凸向： 側，頂點位置： 預期脊柱變形是否惡化： 脊柱變形是否需矯正：□是 □否 14. 需：： 15. 有無接受矯正手術或裝有內固定：□無 □有三、規格配置建議 1. 輔具規格配置： 配置日期： 年 月 日 背架種類 □頸胸腰薦椎背架 □頸胸椎背架 □胸腰薦椎背架 □腰薦椎背架 □其他： 項目 □支持性背架 □A款：含金屬立柱、胸帶、及骨盆帶，並能限制軀幹動作。 □B款：以石膏於軀幹取模，並以高溫熱塑型材料量身訂製。 □脊柱側彎矯正背架：根據三點壓力原理，而能積極矯正脊柱側彎及旋轉變 形之取模製作背架。 零組件 背架主體材質 □金屬 □塑膠 □其他： 其他配件 □骨盆帶 □束腹帶 □加強固定帶 □脊柱旁支撐 □其他